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试论我国医疗保险费用控制

摘要：建立有效的医疗保险费用控制机制，既是社会医疗保险系统改革的

核心内容，也是商业健康保险所必须解决的一个问题。医疗保险的核心是医疗费

用，医疗保险费用控制的根本性问题可以归结为医疗费用控制问题。本文基于历

史分析视角，通过分析我国医疗保险费用控制的过程及效果，结合对影响医疗费

用上涨因素的剖析，同时借鉴发达国家经验，对如何有效控制医疗保险费用上涨

的路径选择提出对策建议。

关键词：医疗保险费用；道德风险；医保一体化；第三方管理

一、我国医疗保险费用控制的历史与现状

医疗保险费用控制不仅制约社会医疗保险发展，也成为商业健康保险经营和

发展的“瓶颈”。我国对医疗保险费用控制分为两个时期：第一时期是建国初至

20世纪70年代末。适应计划经济体制，我国逐步建立医疗保障制度，或称传统

社会医疗保险制度，表现为公费医疗和劳保医疗。第二时期是改革开放至今。随

着经济建设持续进行和改革开放不断深入，我国从计划经济转向社会主义市场经

济，传统医疗保险制度弊病日显。我国公费医疗费用支出1953—1995年由1.05

亿元增长到112.6亿元，增长近106倍，而同期财政收入仅增长27倍：劳保医

疗费用支出1978—1995年由28亿元增长到590亿元，增长近21倍，而同期职

工工资收入仅增长8.6倍。这一时期又可以细分为三个阶段：第一阶段，

1980--1985年。在公费医疗和劳保医疗制度下，这一阶段医疗保险费用增长较快

的主要原因是参保者和医疗机构缺乏费用意识，尤其是参保者。就这一问题的改

革措施主要是针对需方，实行费用分担机制，由国家、单位和个人共同负担，这

对当时医疗保险费用的快速增长起到了一定作用。第二阶段，1985—1994年。

由于一些负面因素的影响，导致药品市场混乱、药品价格居高不下、医院盲目引

进高新仪器等，“看病贵”成为一个严重的社会问题。这一阶段，除了加强对需方

的控制，更加注重对供方的费用控制。第三阶段，1995年至今。这一阶段以提

高社会化程度为主，探索建立覆盖全民的医疗保障体系。1998年，国务院发布

《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全

体城镇职工的基本医疗保险制度。2003年以米，又相继开展了城镇居民医疗保

险和农村新型合作医疗。2009年，提出深化医药卫生体制改革的新方案。总的

来看。这些年的改革虽然取得了一定成效，但效果并不理想。

二、我国医疗保险费用不断上涨的影响因素分析

第一，医疗机构市场化趋势诱导消费增加。医疗机构市场化导致医护人员群

体商业化，从而导致医疗费用的不合理增长。作为医疗服务的供方，医生具有自

身的特殊利益。罗莫(1961)指出，短期可获得的每千人床位数与医院中每千人床

位占有率之间密切相关。即“有多少病床创造多少需求”，这种医疗服务提供者运

用自己的知识优势，出于自己的利益影响需求，被称为“罗莫定律”。目前，整个

医疗市场趋利现象明显，医疗机构市场化程度逐步加深，医方利用自身的信息优

势，诱导患者进行不必要的医疗需求，多开大处方或多开检查单，虽然最大限度

上减少了医方自身的损失，并提高了医院的业务收入，但其付出的代价是人均卫

生费用和全国医疗费用的迅猛增长。

第二，医疗保险制度的影响。在医疗保险中，保险事故发生的必要性缺乏客

观标准，特别是被保险人选择的医疗消费行为及其所获得的医疗保障方案存在一

定的相关性。参保人投保后。因使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低，

投保人为实现自身利益最大化，会过度使用医疗服务。导致医疗费用增长。具体

表现为：(1)被保险人通过个人行动故意对医疗保险需求施加影响；(2)参保者费

用意识减弱，在医疗保险市场“第三方支付”制度下，“过度消费”的心理倾向普遍；

(3)为家庭提供的保险项目中存在医疗保健服务消费的选择性问题。在某些情况

下。几种医疗保健方案都可以使个人恢复健康，但消费者倾向选择那些能够带来

较大的精神收益的高费用方案，从而影响保险人的成本控制函数。

第三，医疗技术进步的影响。随着世界科技水平的迅速发展，新的医疗仪器

设备、药品和诊疗技术不断涌现，新的诊疗方法改进了治疗质量，但这些高新技

术的成本和价格大多昂贵。对医疗机构来说，任何治疗改进不论增加多少费用，

只要能带来一定预期疗效都是正当的；而对消费者来说，治疗效果的提高。使其

愿意为保健服务支付更多费用，这样必然会导致医疗卫生费用的迅速上