（计）某统筹地区的起付标准为800元.pdfVIP

(计)某统筹地区的起付标准为800元,最高支付限额为2.5万元,统筹基金支付范围内个人负担比例为10%,乙类

药品个人首先自付20%.现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元,其中,药品费用1万元,6000元为

使用甲类药品的费用,3000元为使用乙类药品的费用,1000元为非基本医疗保险药品目录内的药品费用,计算

该职工医疗费用支付办法.

1职工首先个人自付的乙类药品的费用为:3000*20%=600;2自付非医疗保险药品目录药品费用:1000.(小计

1600)3余下费用:30000-1600=284004起付线以下由个人自付或个人账户支付:800.(28400-800=27600)5起付线

以上由统筹基金支付27600*90%=24840;6个人自付27600*10%=2760‖根据以上计算,该职工发生的30000元住院

医疗费用中,个人自付和个人账户支付总额为:1000+600+800+2760=5160;统筹基金支付24840

(简)建立企业补充医保的条件1企业参加了城镇职工基本医保和职工大额医疗费用补助2具有持续的税后利润,

并保证足额发放职工工资和缴纳社保费用3已经形成的医疗保障待遇高于基本医保待遇,且有能力主办或参加企

业补充医保

(简/论)··城镇职工基本医保制度的主要内容:1建立新的筹资机制,医保费由用人单位和职工共同负担.用人单

位缴费率控制在工资总额的6%左右,职工个人缴费比例一般为本人工资的2%.各统筹地区的具体筹资标准由当地

政府确定.筹资标准随今后经济发展可作调整.2建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式.用人单位缴纳的基

本医保费分:⑴用于建立统筹基金;⑵单位缴费的30%左右划入职工个人账户.3明确划分统筹基金和个人账户的

支付范围和支付方法(多)统筹基金用于支付大额和住院医疗费用,个人账户支付小额和门诊医疗费用.起付标准

原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右.统筹

基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付,不足部分由个人自付;起付标准以上,最高支付限额以下的医疗

费用,主要从统筹基金中支付,但个人也要负担一定的比例.超过最高支付限额以上的医疗费用,不再由统筹基金

支付,通过企业补充医保,公务员医疗补助,商业医保等途径解决.4基本医保管理和服务实现社会化.管理服务社

会化是完善社会保障体系的基本要求.社会化的标志,⑴各统筹地区要建立独立于企业事单的,政府主办的医保

经办机构;⑵在一个较大的地域范围内进行统筹,在这一范围内,所有单位及其职工都有按属地管理的原则,参加

所在统筹地区的基本医保,执行统一政策,基金统一筹集,管理和使用.5健全医保基金管理和监督机制.6强化医

疗服务管理,积极发展社区卫生服务事业.7妥善解决有关人员的医疗待遇

··城镇职工医保制度的改革探索:第一阶段:1992年前,以控制费用为中心,对公费,劳保医疗制度进行改革与完

善.⒈1985年以前,主要针对需方,实行费用分担措施;⒉85-92年,重点转向对医院进行控制,加强对医疗服务供

方的约束.第二阶段:92-98年,城镇职工医保制度的改革探索.第三阶段:98年-今,城镇职工基本医保制度逐步建

立

(论)··医疗服务提供者的特点及管理/分析说明医保最主要,最困难的管理任务是对医者的管理1医者的特殊性.

医疗服务机构的公益性和经营性决定了它的特殊性.2医者的垄断性.医疗服务的专业性和权威性,形成了医者的

垄断地位.3医者管理的复杂性.是由于医疗服务工作的复杂性造成的.⑴高度科学性和专业性.只有掌握丰富的

医学科学知识,熟悉医疗服务运转的规律,掌握医务工作人员的特点,才能对医者进行管理.⑵不确定性.这种不

确定性造成医疗服务质量,效果,效益判断的复杂性,从而使科学化,标准化管理在这一行业中遇到很大困难.⑶

时间性.由于疾病和个体的差异,不同时期的检查结果和治疗结果,将会有很大差异.医疗服务对时间要求的及时

性,准时性,适时性这些特点,对管理提出了更高的需求‖所以医疗服务管理成为最复杂的管理活动之一.在管理

过程中要充分依靠多学科,特别是管理学,经济学,保险学,卫生管理学和卫生经济学等学科的知识和方法,充分

利用现代的管理技术,特别是计算机技术

(简/选)·医疗服务提供者的概念和性质:狭义的医者是指保险公司需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关

的医疗,护理,药剂等服务提供者,包括个人和机构.广义医者,除了上述人员和部门外,还包括提供各种卫生保健

等服务的卫生部门人员和机构.性质:具有双重性,既有公益性和福利性,又有商品