问诊inquiry诊断病史.pptx

问诊

问诊（inquiry）是医师通过对患者或相关人员的系统询问而获取病史资料，并经过综合分析作出临床判断的一种诊法。是病史采集（historytaking）的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响。采集病史是医师诊治疾病的第一步。问诊是每个临床医师必须掌握的基本功。

通过问诊可以获取对疾病的诊断具有重要意义的资料，主要包括：疾病的发生、发展情况诊治经过既往健康状况、曾患疾病情况问诊（inquiry）

问诊的内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史和生育史家族史

一般项目姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业工作单位住址病史陈述者及可靠程度入院日期记录日期

主诉是患者本次就诊最主要的原因。是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征。记录主诉要简明，一般在1～2句，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。

主诉=发病症状+持续时间≤20字

典型主诉咽痛、高热2天活动后心慌气短2年，下肢浮肿2周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天体检发现“血压升高10年”、“血糖升高1年”白血病入院定期化疗糖尿病1年多饮、多食、多尿伴消瘦1年

主诉导致第一诊断咳嗽3天昨晚吃了不易消化东西，胃不舒服，但今早已经好了左侧眼睑跳了1天

现病史是病史中的主体部分。记述患者患病至就诊的全过程，即疾病的发生、发展、演变和诊治的整个经过。

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集起病情况与患病的时间脑血栓形成多发生于睡眠时，脑出血多在饮酒、情绪激动的状态发生。脑血管病变、心绞痛、动脉瘤破裂肺结核、恶性肿瘤

现病史的采集起病情况与患病的时间患病时间：起病到就诊或入院的时间。3天前开始咳嗽咳痰每年冬天都咳嗽咳痰，吃消炎药就好了大概10年了

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集病因与诱因病因：外伤、中毒、感染诱因：气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调大叶性肺炎受凉、淋雨等急性胰腺炎暴饮暴食、高脂饮食

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集主要症状的特点部位性质持续时间程度加重或缓解的因素

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现COPD---咳嗽咳痰---胸痛+严重的呼吸困难肝硬化---腹水---表情、情绪、行为异常，白天嗜睡

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集伴随症状包括各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各伴随症状之间，特别是主要症状之间的相互关系。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。

现病史的采集伴随症状伴左上肢放射痛伴左侧胸壁疱疹伴发热、咳嗽伴胸骨左缘第2、3肋软骨压痛

现病史的采集伴随症状一份好的病史不应该放过任何一个主要症状以外的细小伴随迹象，因为它们在明确诊断方面有时会起到很重要的作用。

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集诊治经过何时何处就诊做过何种检查诊断何病经过何种治疗所用药物名称、剂量及效果

现病史的采集起病情况与患病的时间病因与诱因主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况

现病史的采集病程中的一般情况食欲大小便精神体力睡眠体重改变

既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。记录内容一般按时间是先后顺序。

既往史部分病人所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。

既往史过去的健康状况预防接种及传染病史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史

系统回顾（八大系统）呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统

呼吸系统有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

循环系统有无心悸、气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。

消化系统