医院感染管理工作2023年工作总结及2024年工作计划.pdfVIP

除嗡感染管理工作2023年工作总结及2024年工作

2023年以来，在院领导的关心支持下，全院相关部门的积极配合下，医院感

染管理办公室以等级医院评审标准为标杆，开展各项医院感染监测和质控工作。现

总结如下：

一、质控管理工作

1、根据医院感染管理新规范、新标准要求，结合本院医院感染重点部门工作

实际，完善了2023年医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）,并督促落实。

2、将手卫生、病原体送检率、医院感染病例及多重耐药菌监测与预防控制、

重点部位医院感染预防控制纳入核心指标，提高了质控力度。

3、组织召开了医院感染管理委员会会议4次，多重耐药菌联席会议2次，主

要对骨科病人术后发热、多重耐药菌的预防控制问题，提请商讨解决办法和改进方

案。

4、通过印发《科室医院感染管理小组工作手册》，要求科室每月自查，每月

组织院感学习。各科室院感监控小组开展质量自控的主动性得到发挥。

5、通过反馈单及每季度的院感通讯汇总通报等形式对季度质控问题进行通报。

6、将新生儿目标性监测纳入常规工作。

二、医院感染全面综合性监测工作

1、医院感染病例监测：采取院感办主动调查与临床科室主动上报相结合的

方式持续开展医院感染病例前瞻性监测，全年医院感染发

病率为O.39%o

三、目标性监测工作

hICU目标性监测：对入住ICU的患者进行呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌尿

道感染、导管相关血流感染实时动态监测。

一类切口手术监测：本年度对甲状腺手术、乳腺手术、疝气手术等一类手术切

口进行监测。

新生儿目标性监测：本年度对新生儿开展了呼吸机相关肺炎、导尿管相关泌

尿道感染、导管相关血流感染监测。

四、多重耐药菌监测

在开展细菌耐药性监测工作的基础上，加强了对多重耐药菌的监测管理。2023

年排名前五位的多重耐药菌如下：肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、铜

绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。

五、环境卫生学、消毒灭菌效果监测

按照要求对院感重点科室的物表、使用中的消毒液、医务人员手、空气等进

行采样。

六、手卫生监测与管理

将手卫生列入了重点监管督查项目，每月开展一次手卫生耗材、临床手卫生

依从性督查表、快速手消领用量统计分析总结，每季度开展临床科室医务人员手卫

生知识、洗手正确率考核。在2023年10月15日全球洗手日期间，我科指导ICU.

外二科、血透室分别举办了丰富多彩的手卫生竞赛、宣传活动。

七、重点部门管理

1、ICU：重点加强了VAP.CRKUTL多重耐药菌、手卫生、消毒隔离等核心制度

落实督查。

2、手术室：落实了手术室腔镜清洗下消毒供应中心。

3、消毒供应中心：督促落实了相关科室自己浸泡消毒物品下消毒供应中心集

中处置。

4、内镜中心：对原内镜中心布局从新规划，符合规定的布局流程。

5、血透室：每月对血透室透析用水、透析液、置换液进行采样。并加强定

期的督查监管，确保透析患者的院感安全。

6、支气管室：新建支气管镜清洗工作站，支气管镜清洗与胃肠镜清洗分

开。

7、耳鼻喉科门诊：新建耳鼻喉科内镜清洗工作站。

八、卫生学评价工作

按照院感管理规定，主动参与了六安市第六人民医院和马店分院部分科室改

扩建工程的卫生学评价工作，对建筑设计及布局流程提出建议要求。落实了临床科

室重症监护病房设计图纸的送审工作。

九、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的监管

每季度对全院使用的一次性使用无菌医疗器械、消毒药械的索证、登记、储

存、使用管理进行监管督查，对存在的问题及时反馈给采购部门进行整改。

十、医院感染知识培训工作

1、举办院感相关知识培训：2023年3月17日，我科在五楼会议

3室举办培训并考核。

2、5月5日，我科开展以“所有人的清洁护理一就在您的手中”为主题的手

卫生宣传活动，对于强化医院医务人员手卫生工作、预防控制医院感染、保障医

疗安全起到十分积极作用。

3、2023年7月17日对院感重点科室医务人员进行院感知识培训。

4、2023年8月22日对来院不足3年医务人员及规培生进行院感知识培训。

5、2023年10月9日对新进人员进行院感知识培训。

十一、医疗废物管理

联合后勤部门每季度对我院医疗废物的分类、收集、贮存进行督导，检查中

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