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食管胃底静脉曲张破裂出血-

致II型心肌梗死

消化一科高鹏1

孙恩文，男性，54岁，因”呕血、便血2天”于2017年11月4日入院。临床表现：患者自诉2天前无明显诱因出现呕血，为咖啡色液体，量约1000ml，无血凝块，遂入秀山县人民医院，再发呕血2次，每量约500ml，为鲜红色液体，解血便1次，量少，为暗红色稀便，伴乏力。予急诊使用三腔二囊管、食管胃底静脉套扎术及制酸、止血、输血等对症支持治疗后，症状未见明显好转，为求进一步诊治，遂来我院。

基本情况

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入院查体：BP：81/51mmHg，急性病容,自动体位，重度贫血貌，皮肤、口唇黏膜、眼结膜、指甲苍白，全身皮肤粘膜及巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。腹部稍膨隆，剑突下压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。既往史：既往有“酒精性肝硬化”病史多年，未规律用药。“上消化道出血”病史4个月，于武汉市人民医院住院治疗（具体不详）。

基本情况

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1、上消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？2、失血性贫血3、肺部感染？4、酒精性肝硬化失代偿期

入院诊断

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辅助检查：实验室检查

血常规：血红蛋白39g/L，红细胞数1.3*10^12/L，血小板数26*10^9/L。PCT1.3ng/ml。急诊心肌酶：肌红蛋白966ng/ml；肌酸激酶同工酶99U/L；肌酸激酶704U/L；乳酸脱氢酶933U/L。脑钠肽12000pg/ml。血清肌钙蛋白2.308ng/ml。凝血功能：凝血酶原23.9秒；凝血酶27.1秒；纤维蛋白原0.752克/升；活化部分凝血活酶49.1秒。生化：总蛋白36.5g/L；白蛋白24.3g/L；总胆红素36.6umol/L；直接胆红素21.6umol/L；间接胆红素15.00umol/L；谷草转氨酶225U/L；谷丙转氨酶231U/L；碱性磷酸酶31U/L；尿素13.55mmol/L；肌酐208umol/L，钾3.9mmol/L；血氨14umol/L。乙肝小三阳，乙肝病毒DNA定量5.00E+02IU/ml，考虑混合型肝硬化。AFP、CEA、CA19-9均无明显升高。5

辅助检查：影像学

心电图：心肌梗死。腹部彩超：肝实质弥漫性病变--考虑：肝硬化，肝病胆囊；脾大，门静脉系内径增宽（1.6cm）。腹腔彩超：腹腔中-大量积液。泌尿系彩超：双肾强光点,前列腺钙化灶。心脏彩超：双心房扩大，二、三尖瓣少量返流。EF55%。6

辅助检查：影像学

门静脉CT7

一、心肌酶、脑钠肽、肌钙蛋白为何升高？：患者入院后心肌酶、脑钠肽及肌钙蛋白明显升高，心电图为提示心梗，但患者无胸痛等心梗表现，心内科会诊后，鉴于消化道大出血病因，考虑心肌缺血引起II型心肌梗死（T2MI）可能性大。根据2012年第三版心肌梗死全球定义（分5型）1型是自发性心梗；2型主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如心律失常、贫血、呼衰、高血压或低血压）引起；3型猝死型心肌梗死4型与PCI相关心梗5型与CABG相关心梗

问题？

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诊断T2MI的关键特征总结如下：（1）肌钙蛋白升高且有明显变化（2）临床特征与1型急性心梗不同（3）存在已知的增加需氧量或降低供氧量的疾病（4）可能存在心肌损伤相关的复杂临床疾病或合并症（5）无症状或迹象提示存在导致肌钙蛋白升高的其他非缺血性原因，如心肌炎。

问题？

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二、肌酐为何升高？：患者无排尿困难，每日尿量2000-3000ml，泌尿系彩超示肾脏无明显器质性病变，双下肢无水肿，故考虑肾前性肾功能不全可能性大。

问题

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下病危、心电监护、禁食降门脉压：生长抑素3mgQ12h+特利加压素3mgQ12h(先)普萘洛尔10mgBid（后）抑酸：兰索拉唑30mgQ8h口服止血：凝血酶针2000iuQ8h+巴曲亭4iuQ8h降血氨：门冬氨酸鸟氨酸5mgQd抗感染：头孢他啶1.5gBid护肝：还原型谷胱甘肽1.2gQd+复方二氯醋酸二异丙胺80mgQd保护胃粘膜：硫糖铝混悬凝胶5mlTid利尿：呋塞米20mgQd+螺内酯60mgQd补充