护理文书质量控制课件.pptVIP

护理文书质量控制;三、护理文件书写的一般原则-1;三、护理文件书写的一般原则-2;（一）体温单书写要求;体温单书写要求-楣栏;体温单书写要求–表格栏;时间;体温单书写要求-描记栏;120/39℃;体温单书写要求-描记栏;大便(次/日);（二）医嘱;医嘱的处理;医嘱必须经

医生签名后方可有效;医嘱单书写要求;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号）;卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发[2010]13号）;;基本要求：客观、真实、准确、及时、完整;1、原则一——客观。

包括：(1)病人的现状。

(2)护土已实施的护理措施。

(3)效果或病人的反应。;例：10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺)，进食加重，查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm，测口腔pH值为7.15，用3％碳酸氢钠溶液做口腔护理，上、下午各1次。

4pm病人主诉疼痛3分。

点评：数字很客观，措施明确，效果具有可比性。;2、原则二——真实。

不加主观推理判断，不想当然

;3、原则三——准确。

(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。

(2)文字描述准确。

(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。;例3：11:20am病人主诉全身无力，出冷汗，心慌，立即测BG3.7mmol／L，嘱病人吃了一块饼干，一块巧克力糖。

11:30am症状逐渐缓解，向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法，已向管床医生反映情况。

点评：数字化，时间具体。;4、原则四——完整。

(1)文字陈述完整。

(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。;5、原则五——及时。

(1)病情不稳定及时记录。

(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。

(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的，应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。;护理记录的范围：

;1.外科应用手术科室护理记录单

2.内科应用非手术科室护理记录单

3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单

4.引流管（导管）观察记录单

5.出入液量记录单;;注意点：;探索记录规律，提??记录框架;2、问题记录法;记录中的几个“不宜”;例（专科护理记录）：

今天9am开始化疗，给病人讲解预防化疗副作用的方法；给1L重的冰袋枕于头部冷敷；病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。;例（特殊检查治疗记录）：

病人今天行冠脉造影术，10am行双侧腹股沟备皮，碘过敏试验阴性，讲解手术检查过程及配合要点；2pm进导管室，3:30pm返回病区，病人被迫平卧位，左下肢制动，左足背动脉搏动良好，80次／min，双下肢温度无区别，嘱其24h后才能下床活动。;;;;;;加强护理病历质控，夯实质控管理基础;;;选择正确的检查方法，加强环节与

终末控制;;;;项目;二、应用PDCA科学管理,加强出院病历

终末质控;三、护理病历评价;结束语护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段：;;41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联