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护理文书质量控制;三、护理文件书写的一般原则-1;三、护理文件书写的一般原则-2;(一)体温单书写要求;体温单书写要求-楣栏;体温单书写要求–表格栏;时间;体温单书写要求-描记栏;120/39℃;体温单书写要求-描记栏;大便(次/日);(二)医嘱;医嘱的处理;医嘱必须经
医生签名后方可有效;医嘱单书写要求;卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发[2010]7号);卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知(卫办医政发[2010]13号);;基本要求:客观、真实、准确、及时、完整;1、原则一——客观。
包括:(1)病人的现状。
(2)护土已实施的护理措施。
(3)效果或病人的反应。;例:10am患者主诉口腔疼痛6分(疼痛评估尺),进食加重,查口腔右侧面颊黏膜有一溃疡0.5cm×0.3cm,测口腔pH值为7.15,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。
4pm病人主诉疼痛3分。
点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。;2、原则二——真实。
不加主观推理判断,不想当然
;3、原则三——准确。
(1)时间准确。包括护理记录时间、病人出现问题时间、实施措施的时间。
(2)文字描述准确。
(3)数字化。可测量的内容尽量用数据记录。;例3:11:20am病人主诉全身无力,出冷汗,心慌,立即测BG3.7mmol/L,嘱病人吃了一块饼干,一块巧克力糖。
11:30am症状逐渐缓解,向病人讲解低血糖反应的原因及自我应对的方法,已向管床医生反映情况。
点评:数字化,时间具体。;4、原则四——完整。
(1)文字陈述完整。
(2)用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。;5、原则五——及时。
(1)病情不稳定及时记录。
(2)易发生护理并发症的病人要及时记录。
(3)谁发出的护理行为谁及时记录。因抢救危急病人未能及时记录的,应在抢救结束后6h内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。;护理记录的范围:
;1.外科应用手术科室护理记录单
2.内科应用非手术科室护理记录单
3.儿科和新生儿科患儿应用儿科护理记录单和新生儿科护理记录单
4.引流管(导管)观察记录单
5.出入液量记录单;;注意点:;探索记录规律,提??记录框架;2、问题记录法;记录中的几个“不宜”;例(专科护理记录):
今天9am开始化疗,给病人讲解预防化疗副作用的方法;给1L重的冰袋枕于头部冷敷;病人午餐已进食化疗饮食。病人能说出3条减轻副作用的方法。;例(特殊检查治疗记录):
病人今天行冠脉造影术,10am行双侧腹股沟备皮,碘过敏试验阴性,讲解手术检查过程及配合要点;2pm进导管室,3:30pm返回病区,病人被迫平卧位,左下肢制动,左足背动脉搏动良好,80次/min,双下肢温度无区别,嘱其24h后才能下床活动。;;;;;;加强护理病历质控,夯实质控管理基础;;;选择正确的检查方法,加强环节与
终末控制;;;;项目;二、应用PDCA科学管理,加强出院病历
终末质控;三、护理病历评价;结束语护理质量检查是保证护理管理质量的重要手段:;;41、学问是异常珍贵的东西,从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间,才能认识自己。——德国
43、重复别人所说的话,只需要教育;而要挑战别人所说的话,则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是:在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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