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关键岗位人员到岗履职情况抽查统计表（表一）
部门岗位姓名岗位证号到岗情况履职情况
项目责任人彭国奇
技术责任人张建B080458
施冀正春
工
张跃辉
单
安全员
位
机械员
分项目责任人
包
技术责任人
单
位安全员
总监夏立坤
监理代表
监柳行L100207
理专业监理工林志杰L100210
单程师
欧孟辉L100204
位
监理员
监督
机构
处理
监督抽查人员及证号:年月日
意见
注:1、监督抽查人员每次现场监督抽查时,应依据《湖南省建设工程施工项目部与现场监理部关
键岗位人员配置标准及管理措施（试行）》要求,对施工企业关键岗位人员任命文件符合性及到岗
履职情况进行抽查统计。2、分包单位其她岗位人员按要求要求和实际配置情况进行抽查统计。3、
对人员配置不达标、私自变更、不到岗或不按要求履职签发限期整改通知书,并在处理意见栏
目中说明。
项目部重大危险源识别与监控抽查统计表（表四）
序号适时重大危险内容抽查结果具体检验时间备注
1
外脚手架不符合要求____时至____时
2
塔吊符合要求____时至____时
3
卸料平台不符合要求____时至____时
4
支模架符合要求____时至____时
5
工地活动工棚符合要求____时至____时
6
____时至____时
7
____时至____时
8
____时至____时
抽查结果评价:
外脚手架临边防护未到位,梯间无临边防护,施工斜道未搭设剪刀撑,卸料平台未设置验收责
任牌。
监督抽查人员及证号:年月日
整改落实情况:
监督复查人员及证号:年月日
注:1、监督机构应依据项目施工单位和监理单位共同识别确定后上报项目重大危险源名目进行核验,
并非每次监督抽查时对适时存在重大危险源受控情况进行核查统计。2、发觉重大危险源处于非受控
状态,应立刻签发整改通知,情节严惩应立刻责令停工整改,并在结果评价中说明;同时由监督机构
监督人员跟踪落实整改到位,并填写整改落实情况。
参建责任主体及机构安全行为抽查统计表（表五）
序号适时重大危险源内容抽查结果具体检验时间备注
1
安全监理方案符合要求____时至____时
2
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