建筑施工临时排污许可证申请表(样表).docVIP

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建筑施工临时排污许可证申请表(样表)

建筑施工临时排污许可证申请表

编号:()______________字第______________号申请日期:年月日

申请单位:(签章)

法人代表:(签章)

名称

××建筑公司

详细住址

××乡(镇)××社

法人代表

××

电话

××

环保人员

××

电话

××

现场施工负责人

××

电话

××

开工时间

×年×月

竣工时间×年×月

建设单位

××单位

工程名称

××工程项目

工程详细地址

××乡(镇)××社

总投资(万元)

××

建筑总面积

砖混面积

框架面积

磨石面积

机械填挖土石方

m2

m2

m2

m2

m3

建筑噪声

施工阶段

主要噪声源

预计施工进度

噪声值db(A)

治理(控制)措施

土石方

装载机、

推土机等

×年×月开始×年×月结束

75

优化设备和优化时间

基础

钻机等

×年×月开始×年×月结束

75

优化设备和优化时间

结构

撑搅拌机、

振捣棒等

×年×月开始×年×月结束

75

优化设备和优化时间

装修

升降机、

磨石机等

污水浓度

50mg/L

排放量

1000吨

排放去向

××河

沥青烟源

个敞口点

排放时间

小时

施工扬尘

遮尘布遮挡、水冲轮胎

施工场地平面图

备注

本表一式三份:申报方、批准机关、当地环境监察部门各一份。

宜宾市环境保护局印制

项目周围区域规划功能及环境现状、执行标准:

建设中及建成后对环境影响的分析:

周围相关方意见:

其他需要说明的问题:

审批意见:

经办人:审批人:审批机关盖章:

审核人:

年月日

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