低位及超低位直肠癌根治保肛术的探讨.ppt

低位、超低位直肠癌根治保肛术探讨及临床经验总结;前言;;随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认知，以及吻合器、闭合器广泛应用，越来越多的低位及超低位直肠癌患者可行保肛手术

;通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择局部病例实施保肛手术是可行的

手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。;疑心肛门病就诊的患者，有必要常规行结肠镜检查，及时发现大肠恶性肿瘤，提高大肠恶性肿瘤的早期诊断率

;对于腹膜反折以下的低位直肠癌〔癌灶距肛缘≤7CM〕术式的选择才涉及到保肛的问题。绝大局部患者不能够接受造瘘改道手术，许多超低位直肠癌〔癌灶距肛缘小于等于5CM〕患者仍期待保肛治疗

患者的心情可以理解。但从根治角度来说，能否保肛需要从一个综合的情况来分析评定;“直肠癌分子切缘”新概念的提出，底远端切2CM已经足够，打破了传统低于5厘米以下的直肠癌难以保肛，且只能经腹会阴联合切除术的禁锢和束缚，为更多超低位直肠癌病人保存肛门提供了可能;结合直肠癌分子切缘概念，及我们多年的临床经验，熟练的操作手法，我们在根治的前提下，开展的最低位的直肠癌肿瘤距离齿状线约2CM

采用直肠外翻切除直肠癌及其系膜，拉出近端断端结肠与肛管吻合。术后辅助局部放疗，按疗程化学治疗，病人预后良好，随访3年未见局部复发;对于保肛适应症的选择很重要，医生需仔细查体，结合各项辅助检查结果，综合分析评定能否在根治的前提下保存肛门。需遵循保命第一，保肛第二的原那么，在不影响根治的前提下最大限度的改善患者的生存质量

;保肛术不是机械的将肠管连接起来就行了，而是在此根底上，保存肛门的正常功能才是成功的关键

肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度上，保肛术必须最大限度的保存这组肌群〔如肛提肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等〕，不破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠管。;依据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：;结合以上将直肠癌归入Dukes分期、TNM分期，综合评定后决定最终术式的选择。

在确保根治前提下积极实施保肛手术。病理类型，浸润深度，距齿状线的距离，盆腔淋巴结转移情况这些都是决定能否实施保肛手术的客观指标。;另外，病人肥胖程度，肌肉强度，盆腔宽窄，残留直肠长度与吻合平面上下亦是影响保肛手术完成的因素

在低位直肠癌中的治疗中应确保下切缘未见癌细胞浸润，无盆腔软组织和淋巴结复发可能，保存局部肛管直肠环完整，使得术后排便功能良好，以到达预期治疗效果;手术根本切除范围;淋巴结清扫及切除范围;我院常用吻合方法及术式选择;吻合器吻合法〔用于解剖条件尚可的患者，亦是我院直肠癌手术最常用方法〕;手术步骤〔以dixon手术为例〕;吻合器的应用;;;;Parks术;改进Bacon术;图1Parks术：结肠与肛管吻合。

图2改进Bacon术：结肠经肛管拉出3-5cm。;支撑捆扎法〔可用于骨盆窄，肿瘤大，肥胖，预计直肠残端较短的患者〕;通过以上三种根本方法的灵活选择，以及对手术适应症的严格把握，我院至今已独立完成多台超低位直肠癌前切除术〔距齿线2cm内结肠-直肠肛管吻合术〕。假设术中对于残端切除不理想，断端肠壁做术中快速冰冻病理切片，如切端发现癌细胞残留，那么改Miles手术。以根治作为第一选择，不可强行保肛。导致肿瘤复发，失去治疗意义，增加病人痛苦。;围手术期综合个性化治疗方案;术后并发症;通过临床经验总结，低位、超低位直肠癌保肛术成功的关键是在于对于手术适应症的严格把握，熟练的操作手法，以及整个围手术期个性化的综合治疗方案。当然离不开日益开展的吻合器技术支持。

通过我辈的不断努力，在临床实践中不断的探索、研究，超低位直肠癌保肛技术一定会日新月异，一定会有更尖端的技术，更完美的治疗方案问世，为低位直肠癌患者带来更多的福音。;