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2023肝癌的预防、诊断、治疗进展（全文）

肝癌是全球发病率和死亡率均排名前几位的恶性肿瘤，其疾病管理一

直是卫生健康领域的一项巨大挑战。近年来，局部和系统治疗的长足

进步使肝癌患者预后显著改善，但未尽之需仍然庞大、新旧挑战依然

众多。

近期，全球四大医学顶刊之一——《柳叶刀》（TheLancet）杂志发

表了肝细胞癌（HCC）专题重磅综述，来自德国汉诺威医学院、英

[1]

国皇家自由医院、加拿大多伦多大学和美国西北大学的多位专家联合

发文，全面介绍了HCC流行病学和危险因素、预防和筛查、诊断、局

部治疗(肝切除术、肝移植、消融、动脉内治疗、放疗)、系统治疗（一

/二线治疗、疗效评价、排序和决策）的必威体育精装版进展，并对未来发展进行

了展望。

01全文概要

HCC是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是癌症相关死亡的主要原因。

病毒性肝炎和酒精仍是HCC重要的危险因素，但同时，非酒精性脂

肪性肝病（NAFLD）正快速成为HCC的主要病因。HCC治疗手段

多样，包括手术切除、肝移植、经皮消融、放疗，以及经动脉和系统

治疗，因而临床决策需要多学科团队（MDT）根据患者肿瘤分期、

肝功能和体力状态（PS）纵向制订个体化治疗策略。随着新的一线

和二线治疗药物的获批，以及以免疫检查点抑制剂（ICIs）为基础的

标准治疗的确立，晚期HCC的治疗选择空前丰富。因此，HCC患者

总体预后有所改善。但同时，药物的最佳排序仍有待明确，亟需预测

性生物标志物来指导治疗选择。

02外科治疗部分

亚洲、欧洲和北美的HCC标准治疗略有不同。巴塞罗那肝癌临床分

期（BCLC）是应用最广泛的分期系统，分为极早期(BCLC0)、早期

(BCLCA)、中期(BCLCB)、晚期(BCLCC)和终末期(BCLCD)。

手术（肝切除或肝移植）是HCC主要的根治性手段。适合肝切除术

患者的理想条件是仅有单个病灶且肝功能较好。肝移植一般推荐用于

多发病灶或失代偿期肝硬化患者。肝硬化HCC的外科治疗复杂，需

要经验丰富的中心的MDT进行评估，并考虑切除和移植手术。

微创肝切除术广泛应用，围术期免疫治疗初现曙光

考虑肝切除术时，判断患者的肝功能代偿非常重要。非肝硬化HCC

较少见，但如果肿瘤技术上可切除，则肝切除术应作为首选治疗方案。

HCC肝切除术的目标是R0切除。同时，鉴于大多数HCC患者合并

基础肝病，肝切除术时应尽可能保留肝实质，以降低肝脏失代偿风险。

手术技术的进步已经使肝切除术并发症发生率和死亡率大幅降低。微

创手术较开放手术的肿瘤学结局相当且近期结局更优，已成为全球大

多数中心HCC切除术的首选方式。传统上，无门静脉高压症（PHT）

的代偿性肝硬化患者也可行肝切除术。PHT的间接证据是静脉曲张、

脾肿大和血小板计数低(10万/μL)。对直接测量肝静脉压梯度＞

10mmHg的患者，通常不考虑手术切除，因为预后不良风险更大。

但随着微创技术的进步，一些合并PHT的HCC患者也可从肝切除术

中获益，肝脏失代偿风险极低。术前肝功能可通过终末期肝病模型

（MELD）评分或白蛋白-胆红素（ALBI）评分、吲哚菁绿清除率或

基于超声的肝脏硬度进行评估。一些预后不良的危险因素已经明确，

包括多发病灶、卫星病灶和血管侵犯等。

关于最佳的切除方式尚存争议，解剖性与非解剖性肝切除术的比较结

果不一。理论上，解剖性肝切除可改善临床结局。尽管手术切除后5

年总生存（OS）率约为70%，但肝内复发率高达80%。关于辅助治

疗，STORM研究显示索拉非尼较安慰剂未能带来获益，辅助治疗尚

未获得推荐。免疫治疗作为辅助或新辅助治疗疗效的研究正在进行，

Ⅱ期试验的初步结果令人鼓舞[2-4]。

供肝短缺仍是肝移植主要限制，筛选患者、桥接治疗、活体移植有助

纾解困境

HCC患者肝移植后5年OS率为75%~80%，复发率低(约15%)。

肝移植的主要限制是供肝短缺，因此，筛选获益最大的患者尤为重要，

主要基于肿瘤大小和数目评估。但一些研究表明，这些参数可能