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商业健康险与健康管理服务融合路径探讨

我国的商业健康险2021年保费收入8447亿元，健康管理市场规模2020年是8503亿元，这个规模刚好与商业健康险的保费规模相当。商业健康险要寻求持续性发展，需要与健康管理服务融合这已经是保险行业的共识，但是如何融合，目前行业还在进行艰难的探索。课题组对于我国现有的商业健康险与健康管理服务融合的形式做了调查，结合国际上的经验，期望能提出一些建议。

一、我国保险公司开展健康管理服务的路径

目前，我国保险公司开展健康管理服务主要是通过与健康管理公司、医药企业及医疗机构合作，获取健康数据及技术支持，将健康管理服务与健康保险产品结合，提升健康管理服务能力；或者通过股权投资设立健康管理机构，直接进行健康管理。

（一）保险公司与健康管理公司合作

健康管理公司的事前预防功能和保险机构的事后补偿功能融合，帮助客户实现自身完整的健康解决方案。保险公司作为支付方进行事后补偿、健康管理公司作为服务方进行事前防御。2016年，太平人寿与美年大健康合作，双方计划在健康服务、保险产品、业务渠道等方面全面融合，打通健康服务产业链，进一步构建“大健康”格局。借助于此次合作，太平人寿可以为公司客户提供更丰富的健康管理服务，比如癌症筛查、基因检测等有针对性的单项检测服务，帮助客户管理自身的健康状况，建立客户的健康管理平台，通过健康管理降低风险发生概率。

（二）保险公司与医疗机构合作

保险公司加入医联体，将医联体内各级医院、家庭医生和患者、患者家庭有机联系在一起，打通了医联体内部筹资、支付、激励、保障等环节，如图1所示。

2018年起，众惠相互保险社深度参与区域儿科医联体——华西妇儿联盟建设。在保险责任方面，对因哮喘疾病导致的住院费用，0免赔100%报销，全年最高100万元；针对哮喘药品费用保险金进行0免赔100%报销，单次限额500元，全年最高5000元。同时，还提供全周期的疾病健康管理服务，包括健康档案建档、医院随访记录、华西二院转诊服务、用药提醒、就医提醒等。

（三）保险公司与药企合作

制药企业提供医疗大数据、疾病相关产品设计、药品选择与供药服务，保险公司提供技术输出、保险大数据运用、商保软硬件的运用，在疗效险、特药险等领域开展合作。2019年，在乳腺癌领域，辉瑞与人保健康等企业合作启动了创新的“乳腺癌患者全程关爱服务——4P多维项目体系”，包括“爱启程——乳腺癌患者长生存关爱项目(PEP)”“乳腺癌患者支持项目(PSP)”“博爱新生——乳腺癌患者援助项目(PAP)”“博爱新安——乳腺癌患者医疗费用补偿项目(PBM)”。从普及疾病认知、提升患者体验、解决支付问题三大维度切入，以患者为中心，搭建全方位患者服务体系，造福乳腺癌患者。

（四）保险公司自建医疗机构

随着保险公司在健康管理领域的逐步深入，保险巨头开始进一步拓展自身的医疗资源，通过收购或者自建的形式设立健康管理中心、互联网医院、社区医疗中心和实体医院，对健康产业的深入发展进行布局。

1.健康管理中心

中国人寿以健康管理中心的形态进行了健康管理服务的探索，以“院内疾病治疗+院外慢病管理”相结合的全程健康管理为理论基础，以网络医院医生端+院外健康小屋相结合的网络医院为技术基础，以扎根在家庭综合及卫生服务中心的健康小屋为服务载体，以健康管理师为服务主体，为市民提供视频问诊、慢病管理、随访跟踪、日常检测、保健咨询、复诊提醒、就医预约等服务。但目前或停滞于健康体检，或健康管理的动力不足，未能探索出全生命周期的健康管理的良好路径，未来的发展情况值得期待。

2.建设互联网医院

截至目前，参与互联网医院建设的险企有平安、众安、太保和泰康等保险公司。平安凭借其先入优势迅猛发展，截至2020年末，在银川、青岛、成都等9个城市（截至2021年8月，已增加为10个）获得了自建互联网医院资质，自有医疗团队的医护人员有2247人，外部签约医生有21116人，合作了5万多家诊所，超过15万家药店，2000多家线下健康管理商家等。除了常见的健康咨询、药品购买服务，目前平安健康已经推出会员制的健康管理服务，为购买199元健康卡年卡的客户提供金牌医生问诊、门诊就医协助、每月领神券、1对1健康服务、健康监测、专属保险六大福利。平安健康的盈利模式也从按服务收费、药品和商品转化收费转变为了会员制和增值服务收费。

众安保险设立的“众安互联网医院”和太平洋保险设立的“广慈太保互联网医院”先后于2019年、2021年开放，均提供在线问诊、门诊预约、名医问诊、就医陪诊、住院安排、居家康复等服务，致力于对客户进行全场景、全流程的健康管理。

3.建设社区医疗中心/康复医院

社区医疗中心作为保险公司养老社区的配套医疗资源，是医养结合模式的深入实践，不仅为养老社区居民提供健康守护,更为其他机构提供高品质