Ⅱ型呼衰合并气胸个案【43页】.pptxVIP

掌握呼衰和气胸的临床表现熟悉呼衰和气胸的治疗原则掌握呼衰合并气胸病人的护理要点1

定义气胸气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。多见于男性青壮年或患有慢支，肺气肿，肺结核者。2

气胸分类气胸闭合性（单纯性）气胸1交通性（开放性）气胸2张力性（高压性）气胸33

临床表现气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10％，亦可产生明显的呼吸困难。4

临床表现张力性气胸患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染（结核性或化脓性）活动或发生了并发症（如渗出性胸膜炎或脓胸）。5

治疗一般疗法排气疗法手术根据患者病情选择治疗方法6

其他治疗胸膜粘连术肺或大疱破口闭合法支气管镜下封堵治疗7

案例2016-4-18患者，女性，62岁，因“反复胸闷气促4年余，加重一天”入院，患者晨时在家中摔倒，腰背部撞到硬物后胸闷气急明显加重，休息吸氧后均不能缓解，为求进一步诊疗拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收四区，急查血气分析pco2121.6mmhg，Ⅱ型呼衰，予病重通知，行气管插管，同时转入icu治疗。转入我科后予呼吸机辅助呼吸，联合抗感染，化痰平喘、改善循环、护胃及营养支持治疗。患者胸片提示左侧自发性气胸，胸外科会诊，建议立即行左侧胸腔闭式引流术。患者既往有：慢性肺源性心脏病、右侧毁损肺、陈旧性肺结核、阵发性心房颤动、子宫萎缩、子宫内膜息肉、混合痔病史。入院第一天8

病情演变入院第三天4-20患者无发绀气促，无胸闷胸痛，无恶心呕吐不适，继续气管插管呼吸机辅助呼吸。昨24小时入量2489ml，总出量4700ml，尿量4700ml。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可问及哮鸣音及湿罗音，心律齐，心音适中，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。复查血常规，血气分析，生化，胸片。患者心肺功能差，病情危重，利尿后出量较多，今循环稳定后逐步撤去去甲，继续阵痛镇静，加强营养，对症支持治疗。9

病情演变入院第七天4-24患者偶有氧饱和度下降，最低可至87%上下，心率血压偏低，气管插管接呼吸机辅助呼吸，昨总出入量平衡，查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，其余查体同前，患者负压引流瓶内时有气泡产生，考虑再发气胸，予去甲维持平均动脉压65mmhg以上，复查DR提示右肺炎症及右侧胸膜腔广泛增厚粘连，与2016.4.18片相仿。左肺肺气肿（原左肺炎症现已吸收，气胸征象已消失），继续加强负压引流瓶监测，警惕再次突发气胸，必要时调整呼吸机参数。10

病情演变入院十天4-25患者病情较重，肺部感染无明显好转，医嘱予加强龙抗炎，胺碘酮控制心律失常。适时予脱机锻炼。4-26患者呼吸、循环较前稳定，予逐步撤除镇静药物，适时脱机锻炼。患者午间血压偏低，出汗量大，予适量补充胶体并予小剂量去甲维持血压。拔除胸腔引流管。4-27患者傍晚高热，予拔除深静脉导管，留取血培养，导管端培养明确病情，予甲强龙针减量并加用卡泊芬净针抗感染治疗。11

病情演变入院十七天4-29患者仍有发热最高37.7，气管插管呼吸机辅助呼吸，现采取轻度镇静策略并实施每日唤醒，维持镇静评分在目标范围内。继续当前抗感染治疗及监测炎症指标变化。5-1患者病情同前，予脱机锻炼后，脱机。5-2患者神志清，精神软，持续气管内吸氧，镇静策略同前。患者夜间复查血气分析，PCO2明显潴留，予呼吸机带回。5-4患者感染控制欠佳，多次痰培养示皮氏伯克霍尔得菌，根据药敏停舒普深，改特治星联合左氧氟沙星抗感染。12

病情演变出院5-7患者脱机状态下仍会升高至90以上，继续予呼吸机辅助治疗。5-8患者炎症指标较前无明显变化，无发热，继续当前抗感染方案，继续予脱机锻炼，拟夜间呼吸机带回，注意监测血气及相关指标。5-10患者气管插管内吸氧，神志清，精神可脱机48小时后予拔除气管插管。患者鼻导管吸氧，氧饱和度92-98%，