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基本医疗保险控费模式争辩

近年来，我国基本医疗保险相关医疗费用呈现快速增长的态势。数额

巨大的不合理医疗费用支出，不仅影响了医保基金平安、加大了基金

管理难度，同时也增加了参保群众负担，给政府带来了巨大的压力，

把握相关医疗费用过度增长迫在眉睫。

1基本医保相关医疗费用的现状

近年来，我国医保基金支出快速增长，从2021年的2084亿元增长

到2021年的14422亿元，增加了近6倍。与此同时，医保收入虽然

也以较快速度增长，但增长速度低于支出。假如扣除财政补贴，医保

收入的增长速度则更低（见表1）。除少数年份外，基金结余率下降

明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风

险。医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快亲密相关。

2021年与2021年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到

51598.8亿元，远远超出同期经济进展速度；卫生总费用占GDP的比

重由2021年4.83%提高到2021年的6.20%。导致基本医保相关医疗

费用快速增长的缘由是多方面的。就客观缘由而言，医保掩盖面逐步

扩大和保障平渐渐提高、老龄化问题日益严峻、物价不断上涨、人力

成本逐年提升、医疗技术稳步进展、医疗设备不断更新等因素，都可

能导致医疗费用的不断上涨。但总体而言，这些因素大多数属于可控

和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要

因素。相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速

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增长的“幕后黑手”。主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医

保欺诈和基金滥用等。其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违

规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度

检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保

基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保

基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套

取现金或将医保基金用于购买日用品等。这些缘由导致的医疗费用不

合理增长可谓触目惊心。以医保欺诈为例，2021年1月，国家审计

署公布的医疗保险审计结果显示，仅2021年上半年，全国医保基金

涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。

2医保控费模式

面对日益严峻的医疗费用进展态势，近年来，国内逐步形成了基于

学问库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）

控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医

保控费模式。四种控费模式各有优缺点（见表2），如能进一步优化，

对有效把握医疗费用的不合理增长、维护医保基金平安和参保群众的

切实利益、促进社会医疗保险可持续健康进展等，必定大有裨益。2.1

基于学问库的智能控费。基于学问库的智能控费模式，是指在建立核

心学问库（如临床学问库、药学学问库、政策法规学问库、医保学问

库、医药标准学问库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，

利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医

疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进

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行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程

智能化监控。2021年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推

动基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全

国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。2021年底该监控模式全面

实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。2.1.1

优点在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、

高效的智能审核与监控，如若发觉不合规单据，系统会自动提示该单

据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。不仅极大提高了医保经

办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一

的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基

础。此外，通过该模式还可把握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服

务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医

保信用体系奠定基础。2.1.2缺点第一，核心学问库的构建有肯定难

度。核心学问库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使

用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法