病理生理学11-心功能不全.ppt

3、夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难(paroxysmalnocturnaldyspnea)：夜间入睡后因突感气闷而被惊醒，在做起咳嗽和喘气后逐渐缓解，又称心源性哮喘。发生机制：①肺淤血加重；②入睡后迷走神经兴奋性升高，气道阻力增大；③入睡后神经反射敏感性降低。①劳力性呼吸困难②端作呼吸③夜间阵发性呼吸困难④咳嗽⑤紫绀⑥铁锈色痰⑦肺动脉楔压升高①疲乏②水肿③颈静脉怒张④肝肿大⑤腹水⑥厌食⑦紫绀⑧外周静脉压升高右心衰竭心输出量减少左心衰竭体循环淤血肺淤血器官灌注减少静脉压升高肺顺应性降低颈静脉怒张水肿、腹水食欲不振肝功能损害少尿皮肤苍白晕厥疲乏劳力性呼困难端坐呼吸夜间阵发性急性肺水肿↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓心力衰竭临床表现的病理生理学基础一、防治原发病及消除诱因第六节心功能不全防治的病理生理学基础二、强心、扩血管、限盐、利尿、吸氧心脏的代偿心外的代偿心率加快增加血容量紧张源性扩张血流重新分布收缩性增强红细胞增多心肌肥大细胞利用氧增加总结：心功能不全时机体的代偿一、正常心肌舒缩的分子基础㈠收缩蛋白主要由粗肌丝（肌球蛋白）、细肌丝（肌动蛋白）组成。第四节心力衰竭的发生机制㈡调节蛋白主要由向肌球蛋白和肌钙蛋白组成。㈢心肌的兴奋-收缩耦联Ca2+为重要调节物质，ATP提供能量。A：ATP与肌球蛋白结合B：胞浆Ca2+与肌钙蛋白结合，暴露肌动蛋白上肌球蛋白的作用点。ATPC：向肌球蛋白移位，肌球蛋白头部与肌动蛋白分子结合，肌球蛋白上的ATP分解供能D：肌球蛋白收缩回至起始位置，牵引它的其余部分，致肌丝滑行二、心肌收缩功能降低的机制㈠心肌结构成分的改变1、心肌细胞数量减少⑴心肌细胞坏死急性心梗最常见⑵心肌细胞凋亡缺血边缘区2、心肌结构改变主要表现为：伴有胚胎基因再表达的病理学心肌细胞肥大；部分心肌细胞凋亡；细胞外基质过度纤维化及降解失衡，胶原含量增加。3、心室扩张㈡心肌能量代谢障碍1、心肌能量生成障碍(impairedenergyproduction)最常见的原因:心肌缺血缺氧磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大时，磷酸肌酸激酶活性↓，储能的CP↓2、心肌储能减少(reducedenergyreserve)Ca2+-Mg2+-ATP酶活性是决定心肌收缩速率的内在因素。以前认为导致Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低的原因是ATP酶同工型之间的转换造成的，即V1型（活性最高）转变为V3型（活性最低）。目前认为Ca2+-Mg2+-ATP酶活性降低主要与心肌调节蛋白改变有关。3、心肌能量利用障碍(impairedenergyutilization)㈢心肌兴奋-收缩耦联障碍1、肌浆网Ca2+转运功能障碍①肌浆网Ca2+释放量↓②肌浆网Ca2+摄取能力和储存量↓2、胞外Ca2+内流障碍β-受体腺苷酸环化酶ATPcAMPCa2+通道开放交感神经兴奋去甲肾上腺素心肌收缩力↑胞浆Ca2+浓度瞬间↑3、肌钙蛋白与Ca2+结合障碍酸中毒时，H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大,占据了肌钙蛋白上的Ca2+结合部位。肌浆网Ca2+-ATP酶↓→贮存Ca2+↓→释放Ca2+↓酸中毒→Ca2+与肌浆网结合牢固抑制Ca2+与肌钙蛋白结合膜钙通道开放↓Ca2+内流↓钙转运障碍与心力衰竭心肌收缩性↓↓↑↑↓心肌收缩能力降低能量代谢障碍收缩相关的蛋白改变兴奋-收缩耦联障碍心肌坏死或凋亡心肌结构紊乱基质重构心室扩张能量生成减少储能磷酸肌酸减少能量利用减少肌浆网钙摄取和释放减少钙内流减少肌钙蛋白与钙结合障碍↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓心肌收缩功能降低的机制三、心肌舒张功能障碍的机制1、细胞内钙离子复位延缓2、肌球-肌动蛋白复合体解离障碍3、心室舒张势能减少4、心室顺应性降低心肌舒张功能障碍的机制心肌舒张能力降低肌球-肌动蛋白复合体解离障碍Ca2+复位延迟心室舒张势能减少ATP酶活性降低ATP含量减少钙与肌钙蛋白的亲和力增加收缩性减弱冠脉灌流减少室壁增厚间质纤维化炎症、水肿↓↓↓↓↓↓↓↓↓心室顺应性降低↓↓↓↓四