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心力衰竭容量评估和管理泰兴市人民医院心内科陈震2024/8/141
Frank–StarlingCurve2024/8/142
容量超负荷是急、慢性心衰发生的重要病理生理过程后果:组织间隙液体潴留,出现淤血症状前言2024/8/143
肾功能不全心肌缺血收缩力下降肝功能异常。气体互换功能障碍继发肺部感染消化功能障碍、肠道菌群易位等2024/8/144
前负荷增长心肌顺应性下降后负荷增长心肌收缩力减少液体潴留
Fluidoverload2024/8/145Patientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHFareusuallyvolumeoverloaded.
评估容量状态1确定容量管理目标2选择容量管理措施3利尿剂抵抗的处理4容量管理流程2024/8/146
第一步第二步第三步1根据症状、体征初步判断容量状态根据检查和化验判断容量状态行有创监测评估容量状态评估2024/8/147评估流程
临床症状体格检查第1步:根据症状、体征初步判断容量状态2024/8/148
2024/8/149采集临床症状左心衰竭:肺循环淤血:劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸?急性肺水肿右心衰竭:体循环淤血,腹胀,水肿等症状。评价原则:容量超负荷:出现任何一种症状
容量状态正常:完全没有淤血症状
容量局限性:无淤血症状,同步皮肤弹性差、干燥,眼窝凹陷
加重原因:肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等
长期卧床者发生身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围。淤血症状的改善是容量控制达标的直接反应。
颈外静脉:顶点到胸骨角的垂直距离加上5cm为颈静脉压力值,>8cm时提醒容量超负荷2024/8/1410颈静脉怒张:颈静脉压力升高须排除心包积液、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞综合征等。肺部啰音:由于机体代偿部分患者可无湿罗音。体格检查30°~45°
肝颈静脉回流征:
敏感性和特异性高于颈静脉怒张。2024/8/1411操作措施:高枕卧床,张口呼吸,右手掌面轻贴于肝区,逐渐加压持续10s,如颈外静脉明显怒张,停止压迫肝区后颈外静脉搏动点迅速下降>4cm为阳性容量负荷的估算
2024/8/1412
第2步根据检查和化验判断容量状态X线胸片:克氏线2024/8/1413
第2步根据检查和化验判断容量状态X线胸片:肺上叶血管扩张、蝶形渗出2024/8/1414
第2步根据检查和化验判断容量状态血液浓缩指标:红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高,提醒容量超负荷已纠正甚至容量局限性(动态观测)肾功能:血尿素氮/血肌酐比值>20:1尿钠、氯浓度减少,尿肌酐/血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提醒容量局限性2024/8/1415
第2步根据检查和化验判断容量状态2024/8/1416超声:下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)减少、下腔静脉直径增宽等提醒容量超负荷。吸气末,下腔静脉发生塌陷,正常状况下内径塌陷在15-40%之间IVC-CI=(1.35-0.42)/1.35=69%(血容量局限性)
第2步根据检查和化验判断容量状态2024/8/1417超声:E/e′>14,提醒左房压力大
2024/8/141815/20例失代偿心衰利钠肽:BNP的产生和代谢
个体差异性,不能采用利钠肽的绝对数作为确定容量的阈值,容量减少也不一定下降2024/8/1419中国心力衰竭诊断和治疗指南BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L时一般可排除急性心衰。BNP35ng/L、NT-proBNP125ng/L时一般可排除慢性心衰,但其敏感度和特异度较急性心衰低脑啡肽酶克制剂使BNP降解减少,而NT-proBNP不受影响
诊断急性心衰时应根据年龄和肾功能进行分层:
50岁如下:450ng/L,50岁以上900ng/L
75岁以上应1800ng/L,肾功能不全(GFR60ml/min)时应1200ng/L2024/8/1420中国心力衰竭诊断和治疗指南BNP增长不是心衰确实诊原则重视个体的干体重时的BNP非心血管疾病:高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺动脉高压、肺栓塞、严重全身性疾病、脓毒症、严重烧伤和卒中等,尤其是房颤、高龄和肾功能不全。
2024/8/1421
测定中心静脉压第3步有创监测评估反应右心前负荷,中心静脉脉压正常值范围为5~12cmH2O易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种原因影响,敏感性不高。监测中心静脉压应同步监测心输出量及组织灌注
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