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医疗失效模式效应分析在预防住院患者跌倒中的应用

摘要：目的探讨应用失效模式效应分析方法在预防住院患者跌倒中的应用效果。方法列出预防住院患者跌倒流程，然后应用失效模式效应分析对流程中可能出现的失效模式进行评估、分析、计算危机值，对前6位危机值较高的失效模式制订改进措施并加以评价。结果对危机值较高的前6位失效模式进行改进后危机值明显下降，有效预防患者跌倒。结论应用失效模式效应分析评估并改进预防住院患者跌倒流程，能及时发现患者跌倒凤险，实施预见性护理，有效避免患者跌倒，降低护理投诉与纠纷，提高护理质量。

关键词：医疗失效模式；效应分析；预防住院患者跌倒；应用

失效模式效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis,FMEA)隶属六西格马管理，其基本原理是分析系统的结构，估算失效时后果的严重程度(Severity,S)，发生的可能性(FrequencoofOccurrence,0)和被发现的可能性(LikeLihoodofDetection,D)，计算危机值(RiskPriorityNumberRPN),RPN=SxOxD，根据RPN大小判断是否有必要进行改进或改进的程度。从而将风险完全消除或降至最低水平。美国医疗机构联合评审委员会(JCAHO)推荐作为医院安全风险评估的一种方法，通过评估分析以警示医护人员采取前瞻性的预防措施，达到降低风险的目的[1]。我科以老年患者居多，为进一步落实护理十大安全质量目标，预防住院患者跌倒，于2022年1月应用失效模式与效应分析评估预防住院患者跌倒流程中可能的失效模式并加以改进，收到较好效果。现报道如下。

1方法

1.1定立主题

根据护理十大安全质量目标，拟订主题为“预防住院患者跌倒＂。

1.2组建团队

2022年1月成立FMEA小组，由7名护理人员组成，其中包括护士长、护理组长、责任护士7名成员均有丰富临床工作经验1，大专以上学历，具有较强的风险管理意识。

1.3列出预防住院患者跌倒流程图

评估－告知－准备－实施－观察及记录。

1.3.1评估内容?包括患者年龄、性别、病情、心理、环境、用药、自理能力、陪护人员照顾能力、跌倒史（跌倒方式和场所、跌倒时间段等）。

1.3.2告知内容?包括跌倒的风险，患者自行离床的危险性，患者起床后活动的注意事项及配合要点，陪护人员协助的注意事项，评价患者及陪护人员对注意事项和配合要点的掌握程度[2]。

1.3.3准备?包括扶持患者的人员、环境、设备，患者穿着准备及患者能耐受起床／站立／活动。

1.3.4实施?包括患者离床前在床上或床边端坐15min以上，离床站立时有陪护人员扶持，在床边站立5min以上，步行活动时有陪护人员扶持，蹲下／站起时要有扶手，上床后拉起床栏，下床时放下床栏，活动通道要通畅，地面干燥无积水，照明充足。

1.3.5观察及记录包括患者起床－离床－移动－回床过程中的病情观察，观察内容要有概念和思维。

1.4潜在失效模式

找出流程中潜在的失效模式，小组成员运用发散性思维方式，对流程中的每一步骤列出所有可能的失效模式，并找出其所有可能的原因。

1.5计算危机值(RPN)

对所有可能的失效原因计算RPN,RPN包括发生的可能性(O)被发现的可能性(D)和严重程度(S)3个因子，每个因子在1-10分之间，3个因子得分的剩积即RPN值，RPN值在1-1000分之间，数值越大，风险越大，对其失效模式应优先采取改进措施。小组7名成员各自独立评分取7个分数的平均值，得出最终的RPN值。流程中的前6位失效模式与效应分析结果见表1。

1.6制订改进措施

RPN值高的失效模式是最需要改善的部份，应该列出最先考虑；RPN值低的失效模式对流程的影响最小，列在最后考虑。团队找出RPN值排名前6位的失效模式，并针对造成失效模式的主要原因，制订改进措施，见表1。

表1预防住院患者跌倒流程的失效模式与效应分析结果

失效模式

失效原因

失效后果

危机值

改进措施

O

D

S

RPN

对患者评估欠全面

护士业务水平不足,思维局限,发现易跌倒病人的能力欠缺

未发现患者潜在跌倒的危机

9

8

8

576

加强护士培训,提高对患者评估能力

健康教育未落实

护士对患者健康教育不到位

患者对潜在跌倒危机认识不足

8

8

8

512

加强护士对患者健康教育及时发现跌倒危机

未告知患者起床活动的注意事项及配合要点或告知不详尽

护士工作疏忽,护患沟通欠缺

患者及家属未掌握防跌倒方法,易致跌倒

9

7

9

567

使用住院患者安全告知单,强化对患者.陪护人员防跃倒十知道宣教

预防跌倒措施未落实

护士未落实预防跌倒相关措施

患者不知道危险性擅自离床

8

7

8

448

使用住院患者安全告知单,床头安全警示标志,及时向患者.陪护人员告知潜在跌倒的风