★意识障碍的诊断思路(杨超0125)【70页】.pptxVIP

;主要内容;意识障碍概述;;意识障碍概述;昏迷（Coma）是高级神经活动的极度抑制状态。是觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识障碍;主要根据：

①外界刺激的反应

②有无自发动作

③反射改变

④生命体征是否稳定

;浅昏迷：疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射和腱反射存在；生命体征无明显改变

中昏迷：疼痛刺激无反应；无意识自发动作少或消失；脑干反射减弱，腱反射亢进；生命体征有改变尚稳定

深昏迷：脑干反射和腱反射、病理反射均消失；生命体征极不稳定

;Gasgow昏迷量表通过检查睁眼动作、语言反应和运动反应，对昏迷程度作出评定。总分15，昏迷8分，脑死亡3分

优点：

①能快速判定昏迷程度，简单易行

②可以统一观察标准

③用于脑外伤病人中还有预测预后的意义

;最佳的睁眼反应;诊断程序;确定是否昏迷—鉴别诊断;确定是否昏迷—鉴别诊断;确定是否昏迷—鉴别诊断;确定是否昏迷—鉴别诊断;检查步骤—病史采集;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—体格检查;检查步骤—辅助检查;病因诊断;病因诊断;病因诊断—颅内疾病;病因诊断—全身疾病;病因诊断—中毒;病因诊断—中毒;病因诊断—中毒;病因诊断—代谢;心源性昏迷;心源性昏迷;心源性昏迷;肺源性昏迷;肝源性昏迷;肾源性昏迷;病因诊断—代谢;糖尿病酮症酸中毒(DKA)：

①Ⅰ型糖尿病患者多见，有自发性倾向，甚至以酮症酸中毒为首发表现

②Ⅱ型糖尿病者多有诱因，其中感染、胰岛素治疗的中断或不适当减量最常见

③临床上对呼吸深大、呼气有烂苹果味，血压低而尿量多的昏迷患者，要特别警惕

;糖尿病高渗性非酮症性昏迷(NHHDC)：

①中老年患者多见。发病前多无DM病史或不知有DM

②起病缓慢、隐匿

③几乎都有明确的诱因

④临床表现分两期：前驱期表现为DM症状以及反应迟钝、表情淡漠等神经精神症状，持续数日到1～2周后进入典型期，表现为脱水和不同程度的意识障碍

⑤特征检查为血糖显??增高，血浆渗透压显著升高;血浆渗透压一般可按下面公式计算:

血浆渗透压(mmol/L)=2(Na++K+)+BS+BUN

此计算值与实际所测结果基本相符或低10mmol/L

血浆渗透压正常范围280-300mmol/L。NHHDC病人多高于350mmol/L;NHHDC诊断要点：

中年以上病人有以下情况，无论有无DM病史均需警惕NHHDC：

①进行性意识障碍和脱水表现者

②感染、AMI、卒中和外伤手术等情况下出现多尿、失水者

③大量摄糖或应用引起血糖升高的药物后多尿和意识改变者

④水入量不足或大量失水，应用利尿脱水药或透析治疗者

⑤大面积烧伤或肾功能不全者;NHHDC实验室诊断标准为：

①血糖≥33.3mmol/L，血钠≥155mmol/L

②血浆渗透压≥350mmol/L

③尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性;特别强调昏迷病人血糖检查的重要性！;临床上血清钠低于135mmol/L时称低钠血症

分真性低钠血症和稀释性低钠血症两类

因大量出汗、胃肠液丢失、肾小管损伤后保钠功能障碍、强烈利钠利尿剂使用、大面积烧伤等原因引起钠的丢失增多称真性低钠血症

;稀释性低钠血症：

①主要见于重度及病程较长的慢性充血性心衰患者，严格限盐而进水较多时

②也见于慢性肾上腺皮质或垂体前叶功能减退患者大量饮水时，或急性肾功能衰竭少尿期未限制水入量时

③细胞外液的水分相对增多，水肿显著，尿少而病人无口渴的感觉，又称水中毒

;水中毒时脑水肿明显而引起意识障碍

意识障碍的程度与低钠血症的血钠水平相关

血钠125mmol/L时，出现疲乏、淡漠、恶心、呕吐、厌食

血钠120mmol/L时，出现头痛、嗜睡、谵妄

血钠110mmol/L时，出现抽搐、昏迷;病因诊断—内分泌;垂体危象;慢性垂体前叶功能减退症的病因女性主要是席汉氏综合症和空泡蝶鞍，男性主要是垂体瘤和颅咽管瘤

席汉氏综合症患者有分娩时大出血以及产后无乳闭经史。患者容貌苍老，眉毛稀疏，腋毛阴毛脱落，乳晕色淡，生殖器萎缩

垂体瘤以泌乳素瘤常见，性腺功能减退出现早，伴局灶性神经系统损害

;垂体前叶功能减退症患者可带病数年，处于慢性虚弱状态。多在某种应激刺激下，以垂体危象就诊

最常见的诱因是停药和感染(尤其是合并脱水的感染)

其次是滥用镇静药、饥饿、低血糖以及手术等;垂体危象;垂体危象;甲状腺功能亢进危象;①体温急剧升高，多在39℃以上。退热药物疗效差

②心率超过160次/分