机动车环保检测线申请书.pdf

机动车环保定期检验

申请书

机构名称：

联系人：

联系电话：

申请日期：

中华人民共和国环境保护部制

表1机构基本情况

检验机构地址

组织机构代码经济类型

固定资产（万

注册资金（万元）

元）

成立时间法人

电话邮政编码

省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）

检验场地地址

号

场地面积检验场地联系人

电话邮政编码

A类□B类□

申请检验服务区

申请机构类别

域

B类升A类□

序号检测内容标准编号检测线数量

申请

委托

业务

范围

表2职工概况

职工总数（人）考核合格人数（人）

高级工程师人数（人）工程师人数（人）

助理工程师人数（人）技术员人数（人）

技术负责人质量负责人

所在部

文化职务岗位考核

序门

姓名性别年龄所学专业备注

号

程度/职称证书编号

岗位

表3主要环保检测设备及标准物质配置概况

技术指标

检测设备/检定有

型号检定

序检测项标准效使用地

制造单位检定单位编号备注

号目/规格测量范精确周期点

物质名称日期

围度

说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。

表4环保部门评审意见

城市

环保

部门

意见