急性中毒的护理临床思维-高仁甫.pptx

急性中毒的临床思维

一认识急性中毒

急性中毒是威胁全球人类健康的重要疾病01WHO统计，每年急性中毒数约500万，死亡人数约40万

02我国急性中毒发病现状发病占同期急诊患者的2.7-3.6%，且呈逐年增长趋势农药、化工毒物(包括酒精、一氧化碳等)、药物、有毒动植物及食物中毒等为最常见中毒类型。毒种百分比病例数

03我国急性中毒的诊断现状●主要依赖病史及临床表现●毒物检测技术滞后(仅7%左右)●误诊、漏诊时有发生●检索CNKI●1981-2012●168篇误诊、漏诊●1267例

病史采集不详102/168误诊漏诊临床表现不典型34/168医护人员经验不足71/168正确的诊断思路很重要

国家投入专项资金，支持省级中毒救治基地建设。现已成立了32个基地十一五期间重视急危重症救治，建设国家突发中毒事件紧急医学救援中心，进一步加强中毒监测十三五期间急诊医学国家临床重点专科建设，促进急性中毒亚专科建设与快速发展十二五期间建设国家突发中毒事件紧急医学救援中心，高度重视急危重症救治十四五期间国家高度重视

二急性中毒诊断

急性中毒诊断五步法：

01疑似诊断急性中毒应列为常规鉴别诊断的内容之一，急诊医护人员应时刻保持中毒诊断敏感性!

02确认中毒●详细询问病史：毒源是否存在?●全面体格检查：有无中毒综合征、特殊体征●实验室检查：生物标志物+一般生化检查●毒物检测：确诊，注意假阳性与假阴性

CASE1：不能诉说的痛●患者，男性，82岁，既往高血压、糖尿病10余年，脑梗塞病史2年。●“突发意识改变2小时入院神经急诊，家属说跟2年前症状一样。●查体：神志模糊，BP148/88mmHg，HR78次/min，RR20次/min，SPO296%。两肺呼吸音粗，心音中等，律齐，腹软，双下肢无水肿。皮肤多汗。快速血糖7.8mmol/L。肌力查体不配合，双侧病理征(-)。●考虑“急性脑血管意外”，准备溶栓

●准备用药前，患者呕吐一次，为淡绿色液，伴有刺鼻异味●请内科会诊：考虑有机磷农药中毒●查血胆碱酯酶1567U/L(4000-8000U/L)●告知家属，家属否认，表示家中没有农药●再三在家中寻找，在低下室桌底找到“辛硫磷”空药瓶。

CASE2：被隐瞒的真相

CASE3：眼见未必为实●男性，58岁，农民●口服“敌草快”12小时入院。●一周内肝、肾、肺多器官损害●广西汇丰敌草快(火老鹰)是假药，为4%的百草枯

病史询问●病史是中毒诊断的最重要线索●病史偏差也是误诊漏诊最重要的原因●病史偏差的因素：●询问粗糙、不得要领●不能提供病史(意识障碍、独居)●提供的病史不可靠、隐瞒SAMPLE法快速回顾病史●起病症状体征(缓/急?演变?)●过敏史?●服药史?●既往病史：基础病?精神异常?●最后进食情况●导致损伤及发病的事件/环境情况/有无相同病例

全面体格检查●特殊面容(樱桃红、颜面潮红、青紫、出血点)●特殊气味(大蒜味、酒味、酮味、烂草味)●中毒综合征：●阿片综合征(针尖瞳、低血压、呼吸抑制、心动过缓、肠麻痹等)●拟交感综合征(高血压、心动过速、多汗、瞳孔扩大等)●抗胆碱综合征(心动过速、体温高、皮肤干红、瞳孔扩大、尿潴留、肠鸣音减弱等)●胆碱样综合征(M样症状、N样症状)●肌无力综合征●迟发性脑病

CASE4：隐藏口腔内的线索●高xx，男，76岁，既往“老年痴呆”病史3年，“高血压病”病史1年。●恶心伴乏力10余天，眼白发黄2天入院。●患者于10余天前出现恶心、乏力，无呕吐，就诊于当地诊所，测血压200/100mmHg，予降压药口服治疗。●患者2天前出现眼白发黄，伴解深色尿，伴腹胀，当地医院查胆红素以及肌酐升高，考虑败血症、急性胰腺炎、肾衰竭、肝功能不全，予抗感染，护肝等治疗后未见明显好转，遂转至我院急诊。

●神志清，精神软，T37.9℃，P80次/分，R20次/分，BP118/65mmHg，SPO294%。巩膜黄染，全身未及肿大淋巴结。气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹平软，未及压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿，病理征阴性。口腔黏膜破溃，舌面糜烂。

●葡萄糖(急诊)9.4mmol/l；肌酐(急诊)657pmol/L；谷丙转氨酶(急诊)97U/L；乳酸(急诊)2.2mmol/L；C-反应蛋白(急诊)90.0mg/L；PCT2.590ng/ml；●白细胞14.11X10^9/L；中性88.3%；血红蛋白137g/L；血小板164X10^9/L；PH7.430；氧分压70.3mmHg；二氧化碳分压3