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截瘫患者的麻醉
金华市中心医院麻醉科
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病史摘要
患者,男性,59岁,体重约70kg,因“直肠癌术后7年,颈部、双上肢疼痛4天”于2015年2月24日收住我院放疗科。
7年前在我院行Dixon术,术后病理明确为直肠中分化腺癌,术后化疗多次。
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2
病史摘要
2年前在我院复查时胸部CT发现右下肺占位,行纤维支气管镜右下支气管肿物活检,术后病理回示:右下肺中分化腺癌,免疫组化显示转移性腺癌。在广福医院多次化疗及右肺转移灶放疗。
2014年1月年肺CT示:右下肺斜裂胸膜下软组织肿块伴阻塞性病变。右上肺空洞形成。
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病史摘要
1年前右手掌疼痛并逐渐有肿块形成长大,我院检查考虑肿瘤转移,骨科建议截肢,患者拒绝。
此次因颈部、双上肢疼痛4天,并自觉双下肢无力入院。
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病史摘要
入院查体:T、P、R、BP均在正常范围。神志清楚,步行入院。皮肤巩膜无黄染。双肺呼吸音可及。右手掌肿块余8*8cm。
入院后给予右手掌靶向放射治疗。并完善颈椎及腰椎MRI检查。
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病史摘要
入院后患者双下肢麻木无力逐渐加重,至2月27号出现四肢无力。2月27号MRI检查回示:C4-5椎间隙水平颈髓后硬膜外占位,转移瘤?血肿?并伴相应颈髓受压。T12椎体转移瘤考虑。
请骨科会诊考虑行急诊C4-6颈后路半开门减压内固定术。
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术前检查
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术前检查
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麻醉及手术过程
患者平车入室,P:62次/分,R:16次/分,BP:110/62mmHg,SPO2:94%。神志清楚。双下肢肌力0-1级,双上肢肌力2-3级。可自由活动头部。右手掌可见一拳头大小肿块。双肺呼吸音可及。留置导尿中。
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麻醉及手术过程
与家属谈话签字建议术后带管回ICU。
入室后开放外周静脉,左股静脉及左桡动脉。
入室后血气分析(未吸氧):PH:7.39,PCO2:48,PO2:73,Na:133,K:3.6,Hb:133,HCT:43.
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麻醉及手术过程
诱导:舒芬太尼:25ug,维库溴铵:6mg,依托咪酯:14mg。
插管:嗅花位经鼻可视喉镜下插管,插管顺利。
维持:丙泊酚30ml/h、瑞芬太尼:30ml/h,顺阿5mg/h。
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麻醉及手术过程
手术持续3.5h,术中出血约500ml,尿量300ml。给予补液:晶体1500ml,胶体500ml,红细胞悬液300ml,血浆200ml。
术毕直接带管回ICU。
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术后情况
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术后情况
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术后情况
术后第一天患者神志清楚,呼吸恢复,自主呼吸实验成功。但术后第一天护士吸痰时发现从气管导管内吸出约150ml暗红色血性液体。
什么原因?
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术后情况
术后第二天气管内出血相对稳定,拔管。并转回普通病房。
术后患者肌力逐渐恢复,目前双上肢肌力5级,下肢肌力1-3级。
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问题:
1.颈髓损伤后的病理生理?
2.全身麻醉中:气管插管?拔管时机?肌松药物?
3.该例病人术后第一天气管内出血什么原因?如术中气道内大出血?
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通过学习相关资料及PPT整理如下:
术前病人评估:
气道评估:颈椎不能移动,插管的时候注意颈髓保护。选择合适的插管手段。
呼吸功能:大概判断损伤平面,对呼吸肌力的影响。高位截瘫,通气功能下降,储备也下降,气道分泌增加,易造成肺不张。
循环功能:急性可有脊髓休克,可有体位性低血压。但是患者的自主神经高反应:低位刺激可造成严重高血压,引起颅内出血。
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内环境问题:该类病人常并存血钾升高,应避免用琥珀胆碱,因为骨骼肌瘫痪的病人,静脉注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放到血液循环,可引起高血钾症,有导致心律失常甚至心搏骤停的危险。这类病人以选用非去极化肌松药为妥,或少用肌松药。另外该类病人容易出现低钠血症,术中注意监测电解质。
高位截瘫病人的产热和散热中枢传出和传入通路有可能被横断,体温调节功能低下,应注意人工调节。
该例病人术后第一天气道内出血的原因:纤维支气管镜检查见左肺支气管正常,右肺支气管开口处(约隆突下1cm)可见管壁上较多暗红色菜花样新生物致管腔狭窄。
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其中两个特殊的病理生理变化:
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