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大连海洋大学分散采购记录单

采购单位/部门（公章）填表日期：年月日

项目基本信息

项目名称

项目负责人

经办人

经费来源

经费账号

预算金额

采购基本信息

采购时间

年月日时分

采购地点

采购方式

（A.询价；B.竞谈；C.磋商；D.其他）

采购成员

记录人

采购标的内容

应包括项目概况、采购需求、技术指标等

需提供的附件：供货清单

前期询价供应商

序号

供应商名称

联系人

联系电话

调研方式

调研人

调研结果

1

2

3

参加谈判供应商

序号

供应商名称

授权委托人

报价

质保期

供货期

1

2

3

成交供应商信息

公司名称

法定代表人

授权委托人

注册地址

报价

保质期

供货期

售后服务承诺

付款方式

采购经办人签字：

项目负责人声明：我知悉上述内容并对其真实性负责。（请抄写在下方空白处）

项目负责人签字：

部门负责人签字：

附表：购买货物清单

序号

名称

规格型号

单位

单价（元）

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

注：

1、请详细填写货物清单，此表可根据需要延长；

2、不能以套作为计量单位，成套设备应分别列出具体组成设备清单；

3、清单可以以附页的形式填报。

《大连海洋大学分散采购记录》填报说明

1.《辽宁省政府集中采购目录》所列品目或者集中采购目录以外，且单笔项目金额为5万元以下的采购项目，均需填写此表。

2.表中采购预算为满足采购需求且与市场实际相匹配的人民币金额。项目负责人对预算金额负全责。

3.分散采购自行组织不限采购形式，项目负责人可以参照政府采购的六种采购形式进行采购，也可以在不违反有关法律法规的前提下自行决定采购形式。如采取谈判形式，则谈判成员应不少于3人，充分发挥相互监督作用。也可邀请二级监审部门参加谈判。

4.标的货物类应写明项目概况、采购需求、技术指标等，并提供供货清单。

5.采购人应将项目前期询价供应商、参加谈判供应商信息以及谈判过程及成交依据填写清楚。供应商数量不做限制（原则上不能少于三家），但采购人应当进行充分的市场调研，做到“值价相符”。

6.专人做好谈采购记录工作。采购过程中如有双方认为有必要明确的内容，请在此处记录清楚。一定要写清成交原则或成交供应商确定的理由。

7.成交后，应将供应商信息填写清楚。

8.项目负责人无论是否参加谈判，均应抄写声明并签署姓名，对采购项目真实性负责。

9.记录及其附件一并备案，将电子版上传至国有资产采购服务中心邮箱cgzx@dlou.edu.cn。

10.表中包含部分填写提示，请填写时请自行删除。

国有资产采购服务中心

2018年3月26日