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容量状态综合评估

摘要

容量状态评估是一项重要且具有挑战性的临床技能，对急诊科、重症监护室和透析室的患者管理尤其重要，在这些地方进行准确的血管内评估以指导适当的液体管理是必要的。容量状态的评估是主观的，并且可能因评估者的不同而不同进而导致临床困惑。传统的非侵入性容量评估方法包括评估皮肤充盈、腋窝出汗、外周水肿、肺部湿罗音、直立位生命体征和颈静脉怒张。容量状态的有创评估包括直接测量中心静脉压和肺动脉压。每一种方法都有其自身的局限性、挑战和缺陷，这通常是由带着问题的比较者对小群体进行验证的。在过去的30年里，超声设备的实用性，逐步小型化和价格的下降，使床旁超声(POCUS)得到广泛可用。新出现的证据和多个跨专业的使用的增加促进了该技术的应用。POCUS相对便宜，没有电离辐射，现在已经广泛使用，并且可以帮助提供者做出更精确地医疗决策。POCUS并不是要取代体检，而是对临床评估的补充，用以指导提供者对患者进行全面、准确的临床治疗。我们应该关注支持使用POCUS的新文献和其局限性，因为在提供者中使用POCUS的人越来越多，不是要用床旁超声代替临床判断，而是要精确地将超声检查结果与病史和临床检查相结合起来。

简介

评估和早期优化容量状态是危重患者特别是心力衰竭、急性肾损伤和终末期肾病(ESKD)透析患者医学治疗的重要组成部分。利尿剂的使用、肾脏替代治疗的启动和超滤目标的决定依赖于适当的血管内评估。然而，在缺乏金标准的情况下，供应商的容量评估和决策往往并不简单。几个世纪以来，医生们一直依靠患者的病史和临床检查结果来进行鉴别诊断和最合理的解释。然而，临床检查结果的准确性和精确度往往是基于有方法学缺陷的研究，这些研究存在的局限性包括样本量小、可疑比较者、推广性有限。全面的临床检查结果虽然重要，但往往因为主观的因素，可能导致决策过程的偏差。随着医学领域向精准医疗的方向发展，体格检查还包括影像学以及有创方式(如中心静脉压(CVP)和肺动脉（PA）导管楔压监测)。近年来，床边超声(POCUS)检查已广泛应用，并已成为临床医学的第五大支柱。本文讨论了传统的方法与新的床旁超声工具在常规治疗中进行准确的容量评估。

传统的容量评估方法和缺陷

传统上，容量状态评估依赖于病史和体格检查。这些方法很容易获得，便宜，简单，对患者无创，这在目前是必不可缺少的。即使在POCUS时代，病史和体格检查也是临床医生评估容量状态的第一步。

粘膜检查

舌头黏膜和口腔粘膜的在脱水和血管内容量减少时是干燥的。舌头干燥度(P0.001)和口腔粘膜干燥度(P0.001)?与脱水严重程度相关，与年龄无关。在一个病例对照研究中，口腔粘膜干燥与高钠血症相关(OR=10.46,95%CI，6.04-18.09)。在血管内容量超负荷的情况下可出现粘膜潮湿和舌下静脉充盈。

毛细管再充盈时间

毛细血管再充盈时间是通过按压患者中指远端指骨5秒，然后中指恢复正常颜色的时间来确定的。儿童和成人男性正常的毛细血管再充盈时间为2秒，成年妇女为3秒，而老年人为4秒。毛细管再充盈时间也与环境温度有关。充盈时间延长并不能准确预测低血容量(敏感性为6%，特异性为93%)，并可能出现阳性似然比（LR）为1.0。

皮肤充盈和腋窝汗液检查

皮肤弹性是指皮肤变形后缓慢恢复到正常的位置。这可以通过检查者拇指和食指之间捏住的皮肤来评估。在一项临床研究中，因呕吐、腹泻和/或经口摄入减少而就诊的老年患者中，出现腋窝干燥症状对低血容量的敏感性仅为50%，特异性为82%，似然比(LR)为2.8。如果存在低血容量，锁骨下区域皮肤异常肿胀(捏3秒或3秒以上后出现皮肤隆起3秒或3秒以上)的敏感性为73%，特异性为79%，LR为3.5。引起皮肤回缩的弹性蛋白质随着年龄的增长而衰减，限制了这项测试在老年患者中应用的特异性。

直立位生命体征

直立位生命体征仍然是一个有用的床边工具，以帮助评估容量状态。当测量体位生命体征时，临床医生应仰卧位后等待2分钟测量生命体征，直立位后等待1分钟测量生命体征。直立位低血压定义为从仰卧位站起后收缩压(SBP)下降＞20mmHg。在一项针对因妊娠呕吐而到急诊室就诊的孕妇的研究中，收缩压下降20mmHg对于识别低血容量仅有29%的敏感性和81%的特异性。评估中度失血（450-600ml），收缩压下降20mmHg对65岁以下的患者敏感性只有9%，65岁以上的患者敏感性为27%。其局限性是直立性低血压除了与容积减少有关外还有许多其他原因。这一点在老年患者中尤其常见，也可见于那些服用血管舒张剂、抗抑郁药物和原发性自主神经功能障碍(如帕金森病)的患者。

颈静脉压力测量

颈静脉压(JVP)测量时患者床头抬高30-45度，头部背向检查者30-60度。使用切向光测量颈静脉垂直高于胸骨角的距离，再加上5厘米(右心房[RA]在