俯卧位通气的临床意义.ppt

背景知识俯卧位通气是指运用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。俯卧位通气(PronePositionventilation,PPV)迄今已经有60余年的历史。1949年Ecker提出俯卧手术体位，此后许多学者对俯卧位进行了多方面的研究，一般认为患者从仰卧位转为俯卧位时功能残气量(functionalresidualvolume,FRV)对应增长，而第1秒用力呼气量(forcedexpiratoryvolumein1s,FEV1)变化不明显。1974年Byran首先发现麻醉患者俯卧位可以改善氧合状况。主讲人：

1976年Piehl等初次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭患者中的疗效。（PiehlMA,BrownRS.Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure[J].CritCareMed,1976,4:13–14.）此后数年间受到肺血流分布无论仰俯卧位均受重力作用这一理论影响，众多学者致力于其他通气措施的研究，对于俯卧位通气研究甚少。直到近来十数年来，对俯卧位时重力与肺血流分布的关系重新认识，尤其是在急性呼吸窘迫综合症研究中，俯卧位通气才又受到人们重视。

在第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni汇报了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究成果。将304例ARDS病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受原则治疗，每天6小时，共10天。成果表明，俯卧位可明显改善肺氧合，并有减少病死率的趋势，但未到达记录学意义。深入分析显示，病情最重和氧合最差的病人，获益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不明显增长。

俯卧位通气（武警总医院）

翻身床

俯卧位通气改善氧合的机制ARDS肺部病理体现为不均一性和重力依赖性肺泡和肺间质水肿。临床研究发现ARDS患者在俯卧位时能减少11%的肺内分流，并能改善肺重力依赖区的通气血流比例，并且俯卧位通气对非重力依赖区的分流不会产生大的影响，虽然把患者从俯卧位恢复道仰卧位后，其氧合仍能继续得到改善。

同步在仰卧位时，背面肺组织受腹内压和心脏及纵隔的压力，转换成俯卧位后就会较少从前胸壁到背部的压力梯度，变化局部区域的跨肺压，继而会变化肺重力依赖区和非重力依赖区的气流分布，使气流在肺内的分布更均匀。俯卧时减轻心脏对肺压迫仰卧时肺尤其左肺直接受心脏压迫，俯卧时心脏对肺压迫减轻，仰卧时左肺受压(42士8)%，右肺受压(16士4)%，俯卧时左肺受压≤l%，右肺受压≤4%。

此外,俯卧位时局部膈肌运动变化及俯卧位更利于肺内分泌物的引流,也许也是改善氧合的原因之一。

CTscanofthelungsshowingacuterespiratorydistresssyndromewhenthepatientislyingsupine(left)andprone(right)

俯卧位通气对预后的影响Gattinoni等一项临床荟萃分析提醒俯卧位用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者有改善急性呼吸衰竭患者的氧合能力的作用。但目前的临床随机试验，都未能证明俯卧位通气整体提高了急性呼吸窘迫综合征患者的预后。与此相反，在四个重要的个体患者临床试验的meta分析中清晰地表明，与俯卧位通气相比，对严重低氧血症的ARDS患者绝对死亡率约可减少10%。

一项研究中俯卧位组与仰卧位组通气患者有类似的28d和6个月死亡率，尽管俯卧组并发症的发生率明显高于仰卧位组。在中度低氧血症患者28d和6个月的死亡率也有相似的成果。严重低氧血症患者仰卧位组在28d死亡率为37.8%和俯卧位组46.1%，而其6个月的死亡率分别为52.7%和63.2%。这项研究的数据表明，俯卧位通气改善急性呼吸窘迫综合征患者的生存益处尚未确定。PipelingMR,FanE.Therapiesforrefractoryhypoxemiainacuterespiratorydistresssyndrome[J].JAMA.Dec8;304(22):2521－2527．

俯卧位通气治疗的适应证和应用时机俯卧位通气合用于氧合功能障碍的患者应用时机目前有两种观点:一种认为,无论任何种原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度降至60%如下,即可以使用俯卧位通气;另一种认为,在ARDS初期,虽然没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气。当病理变化进入明显纤维化时,虽然再应用俯卧位,因可恢复通气的肺组织所剩无几,不会明显改善氧合。

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