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东三省数学建模论文A题

姓名：张子阳

学院：航空航天工程学部

专业：探测制导与控制技术

学号：143403060132

一、摘要

近年来，随着我国经济的快速发展，我国的医疗保险行业得到了很大的进步，医疗保险制度

不断发展完善，医疗保险基金解决了大部分群众的“看病贵，看病难”的问题，在解决国民

医疗问题上保人员范围逐步增多，参保人群越来越复杂，医保基金在医疗领域面临欺诈的风

险也变得越来越大。如何防范医疗欺诈问题，成为当今医疗保险工作所要研究的重要问题。

医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，基金统筹定额标准对

医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。本文探讨了年基金支付总

额与年龄之间的关系，给出新的定额标准，并对按参保人年龄结构分类的每一

类定点医疗机构下一年度的定额总费用进行预测。

二、问题重述

医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受

医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的

行为。

骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，

一、拿着别人的医保卡配药，

二、在不同的医院和医生处重复配药。

下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多

次拿药等。

社会基本医疗保险门诊统筹实行定点医疗。某市医疗保险定点医疗机构为

社区卫生服务机构及镇卫生院。保险按照年度定额筹集，每人每年100元。由

于医疗保险基金收入规模是相对固定的，而医疗消费的种类与数量具有较大的

不确定性，导致年基金支付额是相对不确定的，因此医院、医疗保险经办机

构、患者三者的经济关系是相当复杂的，经过分析已有数据发现，参保人的实

际医疗费用与其年龄有很大的关系，因此必须考虑年龄结构的因素来制定门诊

统筹定额标准。

分析附件中的数据，并建立模型求解下列问题：

1.由已有数据分析年基金支付额与年龄之间的关系，并根据年龄的不同分成若

干类，为各年龄段的人给出新的定额标准。

2.在新的定额标准下把各家定点医疗机构按照其目前定点签约人的年龄结构将

其分成若干类，制定每一类定点医疗机构下一年度的定额总费用模型。

三、建立模型

从附件2中，我们按第O列降序排序，发现前79名总价远高于其他病人。前79名中

最低为1037.4元。将以下几项挑出来之后，如果同一个病人ID在短时间内多次结算，

那么我们就可以认为是医保诈骗。

结算日

病人ID单价数量总价

期

6640921884.311884.32014/1/9

5891761884.311884.32014/1/13

2175271884.311884.32014/1/17

4050321884.311884.32014/1/16

5398691884.311884.32014/1/17

4630111884.311884.32014/1/21

3974881884.311884.32014/1/27

6126571703.3611703.362014/1/6

6159891703.3611703.362014/1/15

5795021703.3611703.362014/1/19

6601501703.3611703.362014/1/22

6397991703.3611703.362014/1/30