福彩公益金资助社会组织开展公益服务项目申报书.doc

附件

福彩公益金资助社会组织开展公益效劳

工程申报书

申报单位：

工程名称：

填表日期：

机构信息

工程名称

申报单位

申报方式

□独立申报□组团申报

申报单位类型

□社会团体□民办非企业单位□基金会

登记证号

法定代表人

组织机构代码

通讯地址

邮政编码

最近一年年检结论

评估等级

全职员工人数

〔即受薪人数〕

开户单位名称

开户银行

银行账号

是否能开具税务发票

□是〔□有税控机□税务代开〕□否

2014年资产总额

2014年收入总额

机构愿景与使命、业务范围、市级荣誉〔如获得奖项、市区级媒体报道等〕〔200字以内〕

本单位曾获政府购置的公益效劳工程有哪些？〔请填写下表，没有请写“无”〕

执行过的工程名称

起止时间

资助方

资助总额〔元〕

工程信息

申请金额〔万元〕

工程时间

年月至

年月

合作机构

□无

□有

1、

2、

……

工程实施地域〔区、街道、社区名称、尽量详细〕

效劳领域

□扶老助老□扶残助残□扶贫济困

□社区公益□行业管理□社会组织扶持开展

本工程是否已在其他地方申请

□否□是〔请注明〕

姓名

办公

手机

电子邮箱

工程负责人

工程联系人

财务联系人

工程概述〔概述工程希望解决的问题，以及方案通过何种方式到达什么目标？300字以内〕

一、工程背景

〔一〕工程需求分析〔工程实施社会背景描述，尤其是具体实施区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据论证〕〔400字以内〕

〔二〕受益群体描述：要求清晰界定本工程可以效劳到的人群，并提供其数量、根本特征、具体需求或紧迫性等信息〔400字以内〕

二、工程方案

〔一〕工程目标：工程实现后期望达成的具体成效,或工程实施的原因，要求清晰、明确、可实现〔50字以内〕

〔二〕工程执行产出/成功指标/目标评估指标描述

工程的成功指标〔从哪些方面考察工程目标得以实现？主要为可量化的、具体的指标〕：

信息/资料来源(什么样的信息或资料能证明该指标得以实现?从哪里获得这些信息/资料？)：

……

……

〔三〕工程实施方案：包括活动开展的时间，活动内容〔包括活动目的，形式，地点，参与人数等〕〔字数不限〕

工程实施方案

方案开展的活动

活动时间

活动内容〔包括活动目的，形式，地点，参与人数等〕

资金安排

……

……

〔四〕风险分析及应对预案：分析工程执行中可能遇到的风险及如何应对〔400字以内〕

〔五〕工程预期成效，主要从三个方面进行阐述：

1．预计的直接受益人数及单个效劳对象的效劳本钱、间接受益人数量

2．对受益对象经济状况/行为能力/心理状况等方面预计能带来的改变

3．预计对社会带来的影响

工程创新性和推广性：工程的特点，及与其他同类社会效劳工程的独创与区别及工程的手法、模式，可复制推广的地区、领域〔200字以内〕

〔七〕组团方案〔组团申报工程的社会组织填写〕：

1.任务分工〔需详细列明参与组团工程的每个社会组织的职能、任务〕

2.资金分配〔需列出组团中每个社会组织分配的资金额度、测算标准和依据〕

3.监督考核管理方法〔说明如何对组团中每个社会组织任务完成情况、资金使用情况进行监督管理和绩效考核〕

三、工程团队

工程负责人信息

姓名

职务

相关经验描述〔200字以内〕

工程团队成员信息

姓名

职务

任务分工

……

外部支持团队信息

姓名

职务

工程中承当的工作内容

……

四、工程预算

项目预算

资金来源

资金种类

金额〔万元〕

申报资金

配套资金

自有资金

社会募集资金

合计

资金预算支出明细

项目

金额〔万元〕

申报资金支出

一、社会效劳支出(以受益对象为单位的效劳活动支出)

工程执行人员的人工本钱

执行工程的交通费

执行工程的通讯费

执行工程的会议费

执行工程的印刷费

税费

执行工程必需购置的固定资产〔需列明细〕

申报资金支出合计

配套资金支出

一、社会效劳支出〔以受益对象为单位的效劳活动支出〕

执行工程的交通费

执行工程的通讯费

执行工程的会议费

执行工程的印刷费

执行工程的其他费用

配套资金支出合计

资金支出合计

预算编制要求：

1.社会效劳支出〔以受益对象为单位的效劳活动支出〕：社会效劳支出应当用于受益对象和社会效劳活动，以受益对象和社会效劳活动为根底编列预算，预算需列明受益人数和资助标准，预算的人数和标准应符合实际，并接受