南宁市政府购买居家养老服务申请表.docxVIP

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南宁市政府购买居家养老服务申请表

申请人姓名

性别

年龄

民族

联系电话

身份证号

户口

所在地

家庭住址

类型

（请在对应□打“√”）

符合《南宁市政府购买居家养老服务实施意见》规定的对象类型中：

□第一种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市散居特困老年人

□第二种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市计划生育特别扶助家庭老年人

□第三种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市低保对象

□第四种：60周岁（含60周岁）以上轻度失能（含轻度失能）以上的城市符合条件的优抚对象

□第五种：85周岁（含85周岁）以上中度失能（含中度失能）以上的城市高龄老年人

监护人或紧急联系人(子女、邻居、物业）信息（可根据实际情况多填）

姓名

性别

与老人关系

联系电话

姓名

性别

与老人关系

联系电话

本人声明已详细阅读并如实填写上述资料。申请人签名：年月日

城区、开发区民政部门意见：

年月日（盖章）