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医院医保财务的管理制度

医院医保财务的管理制度(通用11篇)

医院医保财务的管理制度(通用11篇)1

第一章总则

第一条为加强和规范本市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)的精神，按照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)等法律法规规章规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法用于保障我市医保基金的使用效率和安全运行，适用于经有关行政部门批准合法经营，自愿为我市及异地就医参保人员提供医疗服务，并与我市医疗保障经办机构签订医疗保障定点服务协议的医疗机构的管理。

第三条医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医药机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

第四条市医疗保障局负责制定本市医疗机构医疗保障定点管理政策，确定医疗机构申请定点应具备的基本条件、评估规则和程序，组织推动本办法的实施。

市医疗保障经办中心依职责组织实施定点医疗机构协议管理，负责拟定经办服务规程、医保协议文本和相关监督管理考核办法，确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保绩效考核及定点医疗机构联网结算医疗费用审核支付等工作。各定点医疗机构应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

市医保基金中心受市医疗保障局委托，负责对定点医疗机构执行

医保法律、法规、规章情况以及各项监督制度落实进行监督检查。

各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。

第五条全市定点医疗机构实施协议管理，医保经办机构与医疗机构经协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。市医保经办中心承担全市定点医疗机构协议管理总职能，原则上，由市医保经办中心与医疗机构签订医保协议并向市医疗保障局备案，市医保经办中心可根据实际工作需要委托各区县医保经办机构负责和确定准入后管理范围内的医疗机构签订定点服务协议，指导、监督各区县的协议管理工作。

第二章定点医疗机构的确定

第六条市医疗保障局根据本市参保人员健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划等制定本市定点医疗机构布局规划，促进本市医疗服务资源的合理配置，保障参保人员公平、可及地享有基本医疗保障服务。

第七条本市依法登记注册，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准具有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点，具体包括：

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

(二)专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院；

(三)社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、医务室、村卫生室(所)；

(四)独立设置的急救中心；

(五)安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

(六)养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由医保经办机构按

规定与其所依托的实体医疗机构进行结算。

第八条申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

(一)正式运营至少3个月；

(二)至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医 (专长)医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

(三)主要负责人负责医保工作，配备专(兼)职医保管理人员；

100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

(四)具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

(五)具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送就诊人员相关信息，为参保人员(含异地就医参保人员)提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

(六)符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他