口腔科医生专用知情告知书2024年通用.docx

口腔科医生专用知情告知书2024年通用

合同编号：__________

口腔科医生专用知情告知书

甲方：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方：__________

地址：__________

联系电话：__________

一、甲方义务

1.甲方应对乙方的口腔健康状况进行全面检查，并根据乙方的实际情况制定合适的治疗方案。

2.甲方在为乙方提供口腔治疗服务过程中，应严格遵守医疗操作规程，确保乙方的人身安全。

3.甲方在治疗过程中，应向乙方详细解释治疗方案、治疗过程及可能产生的风险，确保乙方充分了解并同意接受治疗。

4.甲方应保证其提供的医疗服务符合行业标准和伦理要求，尊重乙方的隐私权和个人权益。

二、乙方义务

1.乙方应向甲方如实提供其口腔健康状况、病史和过敏史等信息，以便甲方为乙方制定合适的治疗方案。

2.乙方在治疗过程中，应遵守医嘱，按照甲方的指示进行治疗和护理。

3.乙方在治疗过程中，如有不适，应立即告知甲方，以便甲方及时采取措施保障乙方人身安全。

4.乙方应对甲方的治疗方案和医疗服务给予合理的信任和支持，配合甲方完成治疗。

三、治疗方案和费用

1.甲乙双方应根据乙方的口腔健康状况和治疗需求，共同商定治疗方案。

2.甲方应向乙方详细解释治疗方案、治疗过程及可能产生的风险，乙方在充分了解并同意接受治疗方案后，双方签订本告知书。

3.乙方应按照甲方的治疗方案和要求，支付相应的治疗费用。治疗费用具体如下：

（1）初步检查费用：人民币__________元；

（2）治疗费用：人民币__________元；

（3）术后复查费用：人民币__________元；

（4）其他费用：人民币__________元。

总金额：人民币__________元。

4.乙方支付治疗费用后，甲方应及时为乙方提供相应的医疗服务。

四、违约责任

1.甲乙双方应严格履行本告知书约定的义务，如一方违约，应承担违约责任。

2.甲方未按照约定为乙方提供医疗服务，或服务质量不符合约定的，乙方有权要求甲方退还已支付的费用，并要求甲方赔偿因此给乙方造成的损失。

3.乙方未按照约定支付治疗费用，甲方有权拒绝提供医疗服务，并要求乙方支付违约金，违约金金额为已支付费用的20%。

五、争议解决

1.本告知书签订后，甲乙双方应严格遵守约定，如发生争议，应通过友好协商解决。

2.如协商无果，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本告知书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本告知书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。

3.本告知书未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本告知书具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：__________

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.1甲方主导时的附加条款

1.1.1甲方应在治疗前为乙方进行全面的口腔检查，包括牙齿、牙龈、口腔黏膜、颞下颌关节等部位，并对检查结果进行详细记录。

1.1.2甲方在治疗过程中，应根据乙方的实际情况制定个性化的治疗方案，并向乙方详细解释治疗方案的内容、步骤、可能的风险及预后情况。

1.1.3甲方应确保治疗过程中的医疗设备和器械达到国家卫生部门的相关标准，并在治疗前后对器械进行彻底消毒。

1.1.4甲方在治疗过程中，应密切关注乙方的身体状况和反应，如发现异常情况，应立即采取措施保障乙方的人身安全。

1.2甲方主导时的条款说明

1.2.1甲方进行全面口腔检查的目的是为了全面了解乙方的口腔健康状况，以便制定合适的治疗方案。

1.2.2甲方制定个性化治疗方案的依据是乙方的口腔健康状况、年龄、生活习惯等因素，以确保治疗效果和安全性。

1.2.3甲方确保医疗设备和器械达到国家卫生部门相关标准，是为了防止交叉感染，确保乙方的治疗安全。

1.2.4甲方密切关注乙方身体状况和反应的目的是为了及时发现并处理治疗过程中的异常情况，保障乙方的人身安全。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

2.1乙方主导时的附加条款

2.1.1乙方应如实向甲方提供其口腔健康状况、病史、过敏史等信息，以便甲方为乙方制定合适的治疗方案。

2.1.2乙方在治疗过程中，应按照甲方的指示进行治疗和护理，并按时支付约定的治疗费用。

2.1.3乙方在治疗过程中，如有不适，应立即告知甲方，以便甲方及时采取措施保障乙方的人身安全。

2.1.4乙方应在治疗结束后按照甲方的建议进行复查和保养，以确保治疗效果的持久性。

2.2乙方主导时的条款说明

2.2.1乙方如实提供口腔健康状况、病史、过敏史等信息，是为了让甲方全面了解乙方的病情，制定合适的