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上海工伤认定申请表范本

1.上海工伤认定申请表怎样填

1、样表：2、填表说明填报说明1.钢笔或签字笔填写，字体

工整清晰。

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业

单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。5.诊断时间一栏，职业病

者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填

写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，

受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事

何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列状况应供应相关的证明材料：（1）因履行工作职责遭到

暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）

由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理

等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作缘由遭到损害的，提交公安部门证

明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣

告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在

48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中遭到损害的，

根据法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的

转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构

对旧伤复发的诊断证明。

对因特别状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。8.

受损害职工或亲属看法栏应写明能否同意申请工伤认定，以上所填内

容能否真实。

9.用人单位看法栏，单位应签署能否同意申请工伤，所填状况能

否失实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社会保障行政

部门审查材料和受理看法栏应填写补正材料的状况，能否受理的看法。

2.上海工伤认定申请材料有哪些

工伤认定申请材料：1、工伤认定申请表；2、伤亡人员身

份证明；（原件与复印件）3、伤亡人员与企业存在劳动关系的证明

材料；（原件与复印件）4、医疗诊断证明、死亡证明或职业病诊断

证明书（或者职业病诊断鉴定书）；（原件与复印件）5、申请人与伤

亡人员关系的证明材料；（原件与复印件）6、企业营业执照；（原件

与复印件）7、有下列状况之一的还应当同时提交相关部门出具的证

明材料：（1）轻伤事故需供应平安生产监察部门的批复（原件与复

印件）；（2）属于交通事故的，提交公安交警管理部门确定的事故

责任结论证明（原件与复印件）；。

3.个人工伤认定申请书怎样写

工伤认定申请书是一份表格，由伤者职工或者公司到公司统

筹地的劳动局工伤科申请领取，然后根据要求填写伤者职工姓名、籍

贯、常住地址、公司名称、受伤缘由，公司地址、联系电话、公司看

法、个人看法等等内容，再协作诊断证明、劳动合同、公司营业执照

复印件和目击者证词等材料，公司在事故发生后一个月内申请，公司

超过规定时间没有申请的，个人在一年内申请工伤认定。

依据《工伤保险条例》第十七条职工发生事故损害或者根据职

业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故损害发

生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会

保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特别状况，经报社会保险行政

部门同意，申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近

亲属、工会组织在事故损害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日

起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提

出工伤认定申请。根据本条第一款规定应当由省级社会保险行政部

门进行工伤认定的事项，依据属地准绳由用人单位所在地的设区的市

级社会保险行政部门办理。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此

期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

第十八条提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申

请表；（二）与用人单位存在劳动关系（包括现实劳动关系）的证

明材料；（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病

诊断鉴定书）。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、