护理文书书写规范必威体育精装版版本必威体育精装版版.pptVIP

门

连州北山医院

病历书写规范

例案医疗质量

洋定标准

谭敏

2016年11月1日

学习内容

心当前使用的护士站

心病历系统运用

心护理病历书写

节约护

提高基

士书写

础护理

时间

质量

护理文书书写的重要性

关系到医直接反映医疗费用

疗纠纷侵医护人员药品报销

权诉讼的的医疗质

的凭证

成败

量、服务

水平

举例

今某医院一名患儿因”肾肿瘤“入院,入院后第四

天死亡,家属以医院救治观察不到位将医院告上

法庭,并对病历当场进行封存,封存后因当班护

士患儿护理抢救记录没提交,第2天回来进行提

交,医院打印了第2天护士完善记录后的那份病

历提交给法院,病历前后不一致,最终医院以攥

改病历而败诉。

护理病历书写基本规范

基本要求:客观、

真实、准确、及时

完整、规范

护理文书书写适应范围

患者病情不稳定,病情随时发生变化时,护士应

密切观察做好记录。

心外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊

患者,如新生儿、老年高危患者等,责任护士应

做好病情观察和护理措施,并做好记录。

◆进行特殊侵入性的护理技术,操作者对评估、告

知及效果等情况进行记录。

患者接受特殊药物或其它治疗,需要连续密切观

察治疗效果应准确记录。

医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情

况

电于一1记一1F

国书距日工

宇面什手图E

BIUxxA

x款吴记

一1下个|床

连州北山医院体温单

性名:::阳≡:重种心P1:M的任淀号

2画日a

五护中心所

上子

入院告知书

今适用范围:所有住院患者

心内容

介绍病区环境、主管医生护士、住院注意事项

安全管理措施、床位费用、医保报销、侵入性护

理措施相关事项告知等

注意事项:

让病人签字前要记病人知道所有的内容

风险陪护单

今适用范围

需要帮助的患者,存在有安全隐患的病人

1.精神疾患者

2.间歇性精神病患者

3.有悲观厌世的患者

4.未成年病人

5.老弱病残等