合肥市残疾人辅助器具评估适配表.docx

附件3

合肥市残疾人辅助器具评估适配表

市县（区）村（社区）编号

一、基本信息

姓名

性别

年龄

民族

职业

身份证

残疾类别

疾号残证

住址

电话

二、医学评估

致残时间、原因

伤残位置、症状

截肢部位：口右上肢口右下肢 口左上肢口左下肢

畸形部位：口肩部口脊椎口髋部口膝部口踝部口其他部位

运动情况：口卧床口能翻身口能坐起口能下床口能床椅转移

□能站起口能移动口借助辅助行走口能行走

日常生活能力评估

饮食：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖

洗浴：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖

穿衣：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖

入厕：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖床椅转移：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖行走：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖上下楼梯：口完全自理口部分自理，较少帮助口很大帮助口完全依赖

总体分析：

三、目前使用辅助器具的情况

未使用口

原因：○不需要 ○不知道 ○不适合

现使用口

口假肢口矫形器口轮椅口助行器口拐杖口防褥疮垫口生活自助具口洗浴椅口其它：

四、希望辅助器具提供的帮助

□代步口辅助行走口预防压疮口位置转移

□自理生活口家具无障碍改造口康复训练□其它：

五、辅助器具评估分析

1、轮椅评估（包括移乘板等相关辅助器具）

使用环境：口家中口家中和户外

驱动能力：□自行驱动口依靠他人驱动 口两者皆有

移位能力：口能独立○从轮椅的侧面○从轮椅的正面

□需要他人协助口需要借助移乘板口完全不能

坐位平衡能力：口正常口扶持可维持平衡口无法维持

减压能力：口正常口能撑起身体进行臀部减压口调整坐姿或变换

角度进行减压口无自主减压能力

压疮：口未发生□过去有口目前有：部位等级

评估建议：

类型：□普通口功能型○扶手及踏板可旋开或拆卸○踏板可旋开拆卸

口高靠背○靠背可升降○靠背可倾躺○有头枕

□其它：

驱动方式：□自行操作□他人操作

座位：口硬座口软座

附件：口座便器口轮椅桌

相关器具：口移乘板口防压疮座垫口其它：

2、助行器及拐杖

使用环境：口步行训练口家中口家中和户外口需要上下楼梯

站起能力：口可独立站起口用手协助站起口无协助无法站

站立平衡能力（5秒内）：口无需支撑倜寺平衡口需辅具或其它支撑才稳定

口出现移动脚步或躯干摇晃

下肢负重能力：口下肢损伤或骨折不能负重口部分负重

上肢控制能力：□正常口肌力较差口震颤障碍口徐动障碍

□手、腕等关节障碍

评估建议：

助行器类型：口框式口轮式口其它：

拐杖类型：口腋拐○钢质○铝合金○木质○肘拐○活动肘托○固定肘托

□前臂支撑拐口多脚手杖○三脚○四脚口手杖

口带座手杖口其它：

3、生活辅助器具

入厕用具：口座便椅 口其它：

饮食用具：

汤勺：口粗柄 口粗柄加长口掌套式口其它：

筷子：口抓握式口其它：

碗盘：口防洒碗口防滑垫口其它：

六、辅助器具适配总体建议：

评估单位： 评估人员： 评估日期：