药物流产记录表常用.pdfVIP

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药物流产记录表

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药物流产记录表

单位名称:

姓名年龄职业门诊号日期:年月日

单位家庭住址

孕/产次/末次妊娠终止日期:年月日

末次妊娠结局:哺乳:是否

月经史:经期/周期/经量:多中少痛经:无轻重

末次月经:年月日停经天数:天

既往史:药物过敏史:

体格检查:血压/mmHg脉搏次/分体温℃心肺

妇科检查:外阴阴道宫颈

子宫大小周附件

辅助检查:血常规尿妊娠试验性滴虫性念珠菌性

清洁度度B超胚囊大小平均直径mm

诊断:

检查者:

给药方法:

1、米非司酮药物:服药日期年月日总剂量mg用法:顿服分服

2、前列腺素类药物:药物剂量用法:口服阴道后穹窿

给药时间:年月日时分

留院观察小时观察时间内特殊情况:

开始出血时间:年月日时分总出血天数天

出血量(与平时月经量相比):很多多相似少

胚囊排出时间:年月日时分胚囊大小mm

副反应:呕吐次腹泻次腹痛:轻中重其他

清宫:未是原因日期:年月日

刮出物病检:未是

医师签名:

人工流产随访记录

次数日期主诉出血情况处理签名

冷库记录表

原料冷库腌制冷库速冻冷库成品冷库

日期记录时间

温度℃温度℃温度℃温度℃操作员

基础体温(BBT)记录表

姓名:年龄:2021年月

日期

周期151015202530354045

.1

37.0

.9

.8

体.7

.6

温365

.4

.3

.2

.1

36.0

.9

2021年月

日期

周期151015202530354045

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37.0

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体.7

.6

温365

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36.0

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