执业医生实践技能操作课件.pptVIP

心内科执业医师实践技能考试指导;第一部分病史采集;胸痛;问诊要点;问诊要点;;问答;心悸;常见病因;问诊要点;问诊要点;;问答;休克;休克的主要临床表现;休克的病因分类;问诊要点;失血性休克：是体内或血管内大量血液丢失（内出血或外出血）使血容量突然减少所致。

明确失血量及持续时间、出血的频率或速度。

了解失血前后的血红蛋白状态，以便对失血量及病情严重程度进行估计。

注意休克出现前的症状或疾病史：

有无消化性溃疡、肝硬化史；

有无支扩、肺结核、心脏病史；

女性下腹痛应注意有无停经史；

左上腹痛者有无该局部的外伤史或暴饮暴食史。;问诊要点;问诊要点;问答;第二部分病案分析;一、原发性高血压

[病历];体查：T36.8℃，P84次/分，R16次/分，BP180/100mmHg。发育正常、体型较胖，神清合作。唇无发绀，颈静脉无充盈。胸廓对称，两肺叩诊清音，未闻及罗音。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线处，心界略向左扩大，心率84次／min，律齐，主动脉瓣区第二音亢进，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软、无压痛、肝脾未扪及，下肢无水肿，神经系统检查（-）。;原发性高血压

[病历];诊断：

高血压病（3级，极高危）

高血压性心脏病

心脏扩大

心功能I级

诊断依据：

症状、血压、个人及家族史、体征、心电图

;主要与继发性高血压进行鉴别

继发性肾实质性或肾血管性高血压

原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤

皮质醇增多症

多发性大动脉炎;1．检测尿常规、24小时尿蛋白定量，血脂、血糖、血尿酸、肾功能、血清电解质，了解高血压有关的危险因素及靶器官损害。

2．心脏二维超声心动图检查，了解心脏的结构和功能。

3．眼底检查以了解有无眼底病变及程度。

4．动态血压测定，了解血压动态变化为治疗提供参考。

5.必要时行双肾、肾上腺、肾血管超声检查，血浆肾素、血管紧张素、醛固酮测定或尿中儿茶酚胺、VMA测定，以排除继发性高血压。;改善生活方式：合理膳食，限盐、限酒，戒烟，减轻体重

有效控制血压：

目标值：140/90mmHg

使用降压药物：可两种药物联合使用作为起始治疗(如CCB+BB、CCB+ACEI/ARB或ACEI/ARB+利尿剂）;原发性高血压

[问答];答：分为5类

利尿剂

β-受体阻滞剂

钙通道阻滞剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）;3.目前高血压降压治疗的目标值如何?

答:降压的目标值

普通人群＜140/90mmHg

老年患者＜150/90mmHg

糖尿病和高血压肾病＜130/80mmHg

;二、冠心病

[病历];体查：T37.2℃，P110次／min，R20次／min，BP140／90mmHg。急性重病容，体型较胖，皮肤稍湿润，无出血点、黄疸。口唇无发绀，颈静脉不充盈。胸廓对称，叩诊清音，双肺无罗音。心界不大，心率110次／min，律齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，下肢无水肿，神经系统检查（-）。

心电图检查：窦性心动过速，V1-V5导联ST段呈弓背向上抬高4mm，未见病理Q波。;诊断：1.冠心病急性广泛前壁心肌梗死心功能I级（killip分级）；2.高血压病II级极高危。

诊断依据：

64岁老年女性，近2年有活动后胸闷，6小时前突起胸骨后压榨样疼痛，伴出汗、四肢无力，含服速效救心丸不能缓解。既往有高血压病史。

体查：体型较胖，心率110次／min，心尖区第一心音减弱。

心电图示V1-V5导联见ST段呈弓背向上抬高达4mm。;l．心绞痛：胸痛持续时间较短，休息或含服药物后可缓解；心电图多表现为ST段下移或一过性ST段上抬；行血清心肌坏死标志物测定有助于明确诊断。

2．急性心包炎：可出现胸痛，但常伴发热、咳嗽等症状；部分病人心前区可听到心包摩擦音；心电图可出现多导联的ST段抬高，但呈弓背向下型。

3．急性肺动脉栓塞：可出现胸痛和心率加快，但常伴呼吸困难、血压下降、发绀、颈静脉充盈、P2亢进、肝大等右心负荷急剧增加的体征；心电图典型表现为Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置（SⅠQⅢTⅢ）。

4．其他：主动脉夹层、急腹症、胸膜炎、肺炎等。

;1．复查心电图并动态观察心电图变化。

2．血清心肌坏死标志物测定：包括肌红蛋白、肌酸磷酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白(cTn)T或I。

3．有条件可急诊行冠状动脉造影，确定冠脉病变的部位，并可直接行PTCA和支架植入。

4.必要时可行床旁胸片、心脏B超、主动脉螺旋CT;一般治疗：上氧、心电监护，卧