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2024工伤赔偿免责协议书范本范文

合同编号：__________

甲方（赔偿方）：__________

乙方（受伤方）：__________

鉴于甲乙双方在工伤事故中存在一定的经济补偿关系，为明确双方的权利和义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。

一、事故经过

1.1乙方在甲方工作期间，因工作原因发生意外事故，导致受伤。

1.2事故发生时间为：____年____月____日。

1.3事故发生地点为：__________。

二、赔偿事宜

2.1甲方一次性赔偿乙方人民币____元（大写：____________________元整），作为对乙方受伤期间的医疗费用、误工工资、护理费、交通费等各项费用及精神损失的补偿。

2.2乙方受伤后，医疗费用由甲方承担，按照实际发生费用支付。

2.3乙方在受伤期间，甲方应支付乙方工资，按照本人月工资标准的____%支付，共计人民币____元（大写：____________________元整）。

2.4乙方伤愈后，如有残疾，甲方应根据国家相关法律法规规定，给予一次性伤残补助金。

2.5乙方在受伤期间，如有需要，甲方应提供适当的护理和康复支持。

三、免责事项

3.1乙方同意，自本协议签订之日起，不再就此次事故向甲方提出任何形式的赔偿要求。

3.2乙方同意，自本协议签订之日起，不再就此次事故向第三方提出任何形式的赔偿要求。

3.3乙方同意，自本协议签订之日起，不再就此次事故向任何有关单位或个人提出任何形式的投诉、举报或诉讼。

四、协议的履行和解除

4.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

4.2在协议有效期内，双方应严格遵守本协议的约定，履行各自的权利和义务。

4.3除非双方达成书面一致意见，否则任何一方不得单方面解除本协议。

五、争议解决

5.1凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应通过友好协商解决。

5.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（赔偿方）：__________

乙方（受伤方）：__________

签订日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.甲方（赔偿方）营业执照副本复印件

2.乙方（受伤方）身份证复印件

3.事故发生当日的现场照片

4.医疗机构出具的受伤诊断证明书

5.医疗费用收据及清单

6.乙方工资证明文件

7.伤残等级鉴定报告

8.一次性伤残补助金标准文件

9.甲方所在地人民法院联系方式

二、违约行为及认定：

1.甲方未按照本协议约定支付赔偿金额

2.甲方未按照本协议约定支付乙方受伤期间的工资

3.甲方未按照本协议约定提供护理和康复支持

4.乙方在协议有效期内单方面解除本协议

5.乙方在协议有效期内就此次事故向甲方或第三方提出任何形式的赔偿要求

6.乙方在协议有效期内就此次事故向任何有关单位或个人提出任何形式的投诉、举报或诉讼

三、法律名词及解释：

1.工伤：在工作时间、工作地点因工作原因受到的伤害

2.赔偿方：指因工伤事故导致受伤方损失而需要进行经济补偿的单位或个人

3.受伤方：指在工伤事故中受到伤害的职工

4.一次性伤残补助金：根据职工伤残等级，一次性支付给受伤方的经济补偿

5.违约行为：指合同当事人违反合同约定，不履行或者不适当履行合同义务的行为

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方未按照约定支付赔偿金额：乙方可以提供相关证据，向甲方所在地人民法院提起诉讼，要求甲方履行赔偿义务。

2.甲方未按照约定支付乙方受伤期间的工资：乙方可以提供相关证据，向甲方所在地人民法院提起诉讼，要求甲方履行支付工资的义务。

3.甲方未按照约定提供护理和康复支持：乙方可以提供相关证据，向甲方所在地人民法院提起诉讼，要求甲方履行提供护理和康复支持的义务。

4.乙方在协议有效期内单方面解除本协议：甲方可以与乙方进行协商，要求乙方继续履行协议，如协商无果，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼，要求乙方履行协议约定的义务。

5.乙方在协议有效期内就此次事故向甲方或第三方提出任何形式的赔偿要求：甲方可以与乙方进行协商，要求乙方撤回赔偿要求，如协商无果，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼，要求乙方履行协议约定的免责事项。

五、所有应用场景：

本协议适用于用人单位与职工之间因工作原因发生工伤事故，双方就赔偿事宜进行协商的情况。适用于各类企业、事业单位、社会团体等用人单位与职工之间发生的工伤事故赔偿事宜。