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妇产科医疗质量控制实施细则及方案

妇产科医疗质量控制实施方案

一、管理体系

（一）妇产科科室医疗质量控制小组职责

科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

（1）妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任、护士长和其他相关人

员组成。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

（3）定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。

（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

（二）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其

个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要

因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负

责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确

实施。对各级医务人员的要求分述如下：

1．门诊医师

（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

（3）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛

查代替，必要时应征得其家属同意。

（4）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查

时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，

及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关

化验检查

（5）门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。

（6）合理检查，申请单书写规范。

（7）具体用药在病历中记载。

（8）药物用法、用量、疗程和配伍合理。

（9）处方书写合格。

（10）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；

b.请上级医师诊视；

c.收住院。

（11）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.

患者拒绝住院需履行签字手续。

（12）按专科收治病人。

（13）行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以

肛查代替，必要时应征得其家属同意。

（14）严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检

查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫

一手套，及时更换，严防交叉感染。白带性状异常或量多时，应取白

带行相关化验检查。

（15）每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡

30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗

涤器械、污物。

（16）严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、

性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。

（17）在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术

操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书

的签字工作。

（18）进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行

无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一

用一灭菌。

2．病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6

小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、

肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小

节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡

讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。执行产妇住院期间纯母乳

喂养的宣教，提高纯母乳喂养率，确保母乳喂养措施得到落实。严把

剖宫产指征，确保剖宫产率控制在30%以下。

（9）