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医疗事故申请书

医疗事故申请书1

申请人：__x住址：______

身份证号码：联系电话：

被申请人：______x医院

申请事项：

一、请求对__市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻__因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于

________年____月____日入住被申请人处，入院诊断为：1、脑

出血；2、高血压病3级极高危组；3、脑梗死恢复期；4、颅内

动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于________年____月____

日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。

事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，

目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，

让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目

前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行

微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：

________年____月____日

医疗事故申请书2

申请人：__x，男：汉族，出生年月：1962年1月23日，

河南省清丰县纸房乡李家庄村55号，联系电话：1548578941

被申请人：郑州大学第一附属医院

治疗经过：

20__年10月6日申请人被打伤面部，20__年11月2日到

被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧

下颌骨骨折，20__年11月8日下午，被申请处医师龚建民为申

请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院

22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人

却执意让申请人回家休息，20__年11月24日，申请人输出院手

续，申请人回家后，病情越来越严重，后于20__年__月14日，

申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及

布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，

左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口

受限。

在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，

口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊

院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申

请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

此致

敬礼！

申请人：____

20__年__月__日

医疗事故申请书3

兰州市红古区卫健委：

申请人(患者)：__X，男，1951年11月22日生，汉族，兰

州市红古区人。

法定代理人：__X，男，1981年9月9日生，汉族，

住址：兰州市红古区，身份证号：62______X909，系患者的

儿子。

被申请人：甘肃省人民医院红古分院，兰州市，联系电话：

××

法定代表人(负责人)：××，职务：院长。

申请事项：申请医疗事故争议处理，同时提出医疗事故

鉴定申请。

事实和理由：20__年12月x日，患者张永海因不股骨头骨

折送至被甘肃省人民医院红古区分院就诊，被申请人对患者检查

后认为患者是股骨头骨折，按常规治疗的话用钢针固定骨折处，

但被申请人建议用人工股骨头置换。说是对老人好。20__年12

月X日被申请人对患者进行术前全面检查后，被申请人于20__

年12月X日对患者实施了人工股骨头置换手术，由于被申请人

手术准备不充分，安防人工股骨头拿11号太小13号的太大被申

请人任然用13号的人工股骨头强行置换结果导致患者股骨干断

裂，被申请人简单的用钢丝扎了扎说休息一个月自然会好，但是

的一个月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申请人却认这

一切正常既不承担责任也不为患者提供更好的治疗方案，一直推

脱至今，因为现在我们作为子女的都各自忙各自的事业家庭，老

人到现在这个样子，作为子女的谁都不能安心上班顾家。所以我

们在此提出向红古区卫健委申请为患者和我们主持公道，为患者

解除病痛，为我们子女给予合理的解释和合理的治疗方案，