2023乙状结肠解离点之直肠上界的新定义（全文）.docx

2023乙状结肠解离点之直肠上界的新定义(全文)

乙状结肠癌和直肠癌在术前评估、新辅助治疗及手术策略等方面存在明显不同[1].乙状结肠较为游离，手术相对容易，且不涉及肛门保留的难题，因此在大多数情况下，根治性手术是乙状结肠癌的首选治疗方式；而直肠位置比较固定，后方紧邻骶骨，前方邻近精囊腺、前列腺，两侧有盆丛神经走行，手术难度较大，容易造成环周切缘阳性导致局部复发，因此，术前放化疗是多数局部进展期直肠癌患者的首选治疗方式[2]

然而对于直肠乙状结肠交界处(直乙交界)肿瘤的处理目前不同指南仍存在争议。美国NCCN指南[3]推荐所有骶骨岬与耻骨联合上缘连线水平以下的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗，而中国CSCO[4]和欧洲ESMO指南[1,5]却仅推荐对距离肛缘5~10cm以内的肿瘤进行积极的新辅助治疗，对于距离肛缘10cm以上的肿瘤，除非出现严重外侵，不推荐新辅助治疗。导致这种分歧的原因要追溯到本世纪初直肠癌新辅助放化疗的几项大规模随机对照研究，来自荷兰和英国的两项研究采用了距离

肛缘15cm[6,7],德国的研究采用了16cm[8],瑞典的研究采用了

骶骨岬水平作为入组标准。其中,荷兰的研究结果表明距离肛缘10~15cm的肿瘤与10cm以内的肿瘤新辅助治疗获益明显不同。

同样，目前腹腔镜技术在直肠癌治疗中的应用仍然存在争议，美国NCCN

指南仅建议经验丰富的外科医师开展腹腔镜直肠癌根治手术。来自韩国的

COREAN研究[9,10]和欧洲的COLORⅡ研究[11]证实了腹腔镜直肠癌根治术与传统开腹手术相比的非劣效性，这两项研究也奠定了腹腔镜技术在直肠癌外科治疗中的地位。相反，来自美国的ACOSOGZ6051研究[12]和澳大利亚的ALaCaRT研究[13]却未能证实腹腔镜直肠癌根治术的非劣效性，在直肠癌治疗领域引起了很大争议。上述4个研究分别采取了距离肛缘9、15、12和15cm作为研究入组标准，导致结论无法直接比较。

由此可见直乙交界定义的不统一，解剖研究[14]外科研究[15]肿瘤学研究[16,17]分别采取了不同的定义，给直肠癌治疗指南的统一和实施带来了困难。本文将对目前临床使用的直乙交界定义进行综述，并结合北京大学第三医院的临床实践以及文献报道，介绍乙状结肠解离点作为直乙交界定义的优势以及“外科学直肠”的新定义。

一、目前临床使用的直乙交界定义

1.内镜相关定义：临床工作中最常使用的直乙交界定义是内镜下肠管距离肛缘的长度。目前常用定义包括硬质乙状结肠镜下距离肛缘16、15和12cm的肠管作为直肠，高于这一距离的肠管为乙状结肠。

目前距离肛缘16cm作为直肠被德国直肠癌指南、TNM分级系统所采纳，并用于SEER数据库和CAO/ARO/AIO-94临床试验8]距离肛缘15cm

作为直肠被美国ASCRS指南[18]英国的直肠癌指南、欧洲直肠癌指南[19]UICC手册等所采纳并用于荷兰直肠癌临床试验[6和MRCCR07

临床试验[7];距离肛缘12cm作为直肠被美国NCI指南、西班牙直肠癌指南[20]所采纳，并用于ACOSOGZ6051临床试验[12]

由此可以看出，以硬质乙状结肠镜下距离肛缘的长度作为直肠定义得到了多数研究者的认可，但该类定义亦存在明显的局限性：首先，各个定义中直肠长度并不统一；其次，该类定义仅为术前单维度数值，对手术操作的指导作用有限；第三，不同单位内镜下测量结果的可重复性不高；最后，这一类型的定义并没有考虑到身高、性别和年龄等影响因素，默认所有患者的直肠长度完全一致，这显然是不合理的。

2.解剖结构相关定义：直肠和乙状结肠在解剖学上存在明显差异。传统的直乙交界标志是指结肠带的融合和肠脂垂的消失，但这些标志只能通过手术探查识别，无法作为术前判断的标准[21].解剖学家认为直肠在第三骶骨上缘水平续于乙状结肠，向下沿第4~5骶椎和尾骨前面下降，穿过盆膈移行为肛管，全长10~14cm,该位置与结肠带融合、肠脂垂消失的位置一致[22],目前该定义被日本JSCCR指南[23]所采纳。而同样作为骨性结构定义的骶骨岬，由于易于识别，被更多临床指南或临床研究采纳[24],包括瑞典直肠癌临床试验[25]TNM分级系统、美国ASCRS指南[18]NCCN指南[3]等。

也有研究采用腹膜反折作为直乙交界[20,21].乙状结肠被腹膜完全覆盖，

而腹膜只覆盖直肠上1/3的前侧、外侧和直肠中1/3的前侧。Yun等26]在术中测量了骨盆的详细参数，直肠前方腹膜反折距离肛缘的长度在男性和女性分别为(8.8±2.