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先天性肾上腺皮质增生症

CONTENTS定义01病因与分类02病理生理与临床表现03诊断与鉴别诊断04治疗与预后05

1定义

定义先天性肾上腺皮质增生症（congentialadrenalhyperplasia,CAH）是一组由编码皮质激素合成必需基因突变致肾上腺皮质类固醇合成障碍所引起得疾病，为常染色体隐性遗传病。

CAH主要病因在皮质醇合成过程中，由于酶缺陷引起皮质醇合成不足，继发下丘脑和垂体ACTH代偿性分泌增加，导致肾上腺皮质增生。

肾上腺皮质合成三种激素所涉及的酶17α-羟化酶（CYP17）21-羟化酶（CYP21）20，22碳裂链酶3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）11β-羟化酶（CYP11B）

前述酶缺陷均可导致CAH010203临床上，以21-羟化酶缺陷症最常见（90%以上）CYP11缺陷症次之（5%-8%），再其次是3β-HSD缺陷症CYP11缺陷症和类固醇激素合成急性调节蛋白（StAR）缺陷症非常罕见

2病因与分类

不同酶缺陷引起不同类型的CAH肾上腺皮质激素的前体物质为胆固醇，从胆固醇到皮质醇的生物合成需要胆固醇20，22裂链酶、CYP21、CYP11B、3β-HSD和CYP17除了3β-HSD外，其余都属于细胞色素氧化酶P450系编码这些酶基因中的任何一个发生突变都可导致酶活性缺陷

CAH各临床类型酶的缺陷类型糖皮质激素缺乏醛固酮缺乏性激素缺乏CYP17、3β-HSD√√√CYP21、CYP11B√√分泌增高CYP18、18氧化酶正常√正常

各类型CAH的遗传原因及临床特点

3病理生理与临床表现

肾上腺激素合成途径

21-氢化酶缺陷症

21羟化酶基因结构21羟化酶基因位点的结构是人类基因中最复杂和最容易致病的一种，在6p21.1的HLA位点区21-羟化酶基因有2个位点，即一个功能基因（CYP21B，又称CYP21A2），和一个非功能性假基因（CYP21A，又称CYP21A1P）75%-80%的21-羟化酶缺陷症是由于两种基因转位造成的，导致CYP21A1P假基因部分或全部替代CYP21A2，使突变基因编码的P450c21蛋白减少或活性不足

21-羟化酶缺陷症病理生理CYP21活性降低或丧失，孕酮和12-羟孕酮不能转化为DOC和11-去氧皮质醇，皮质醇合成减少123对下丘脑和腺垂体的反馈抑制作用减弱，ACTH分泌增加产生过量11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇部分通过17-羟孕酮/12，20裂链酶转而进入雄激素合成途径45若CYP21完全缺乏，则皮质醇分泌绝对不足；若缺陷不完全，则可通过ACTH分泌增加，代偿性使皮质醇分泌正常

21-羟化酶缺陷症临床表现经典失盐型又可分为极度严重型、中度严重型和轻度型，前两者合称为经典型，轻度为非经典型17-羟孕酮是诊断21-羟化酶缺陷症的主要指标，一般用质谱法测定经典失盐型以盐皮质醇缺乏/性发育障碍和雄激素增多为特征

21-羟化酶缺陷症临床表现经典失盐型CAH，多为胎儿期起病，出生后表现为皮质醇缺乏症群，女性新生儿外生殖器男性化，并伴失盐症候群由于肾小管潴钠和排钾功能障碍，出现低钠、高钾和代谢性酸中毒；某些患者因皮质醇缺乏出现低血糖甚至肾上腺危象经典失盐型以盐皮质醇缺乏/性发育障碍和雄激素增多为特征

21-羟化酶缺陷症临床表现成年男性CAH患者容易发生睾丸肾上腺残余组织肿瘤和男性不育症。ART主要位于肾上腺附近或睾丸下降的胚胎途径中，如腹腔血管丛、阔韧带、精索、睾丸或卵巢及肾脏。未经治疗者睾丸ART在高ACTH血症刺激下，容易恶变。经典失盐型以盐皮质醇缺乏/性发育障碍和雄激素增多为特征

21-羟化酶缺陷症临床表现婴幼儿期：严重的女性男性化在出生后常被误认为是男婴。男性患儿在出生时外生殖器一般无异常，少数阴茎稍大，内生殖器发育正常。儿童期：患儿生长加速，骨龄超前，骨骺提前融合。女性患者月经稀发、不规则或闭经，多数患者不育，肌肉较发达，嗓音变粗，多毛，阴毛、腋毛提前出现中度单纯性男性化型表现

21-羟化酶缺陷症临床表现青春期前及青春期：垂体促性腺激素对GnRH的反应可正常。经治疗的经典型女性患者60%有生育能力。非经典型生育能力轻度降低。成年期：因为卵巢或睾丸发育障碍，为经治疗的男性和女性均无生育功能。成年女性闭经、卵巢发育不全和男性化。成年男性高雄抑制LH和FSH分泌，睾丸不能发育成熟。中度单纯性男性化型表现

21-羟化酶缺陷症临床表现中度单纯性男性化型表现尽管女性性生殖器发育有不同程度畸形，但性腺和内生殖器发育正常，无睾丸，故称为性发育障碍（XX-DSD，女性假两性畸形），予适当的糖皮质激素替代治疗和外生殖修复后可生育。

21-羟化酶缺陷症临床表现轻型表现非经典型CAH患者21-羟化酶活性保存20%-50%，发病时间较晚（多见于年长儿童或青春期），因肾上腺过度增生