血管性痴呆诊断和治疗.ppt

*这张图显示了卒中史与痴呆发生率之间的关系。怎样来看这张图呢？大家来看两个红圈，在第一个红圈上，有卒中史的老年人中，75-79岁年龄段的痴呆发生率达到20%；而在第二个红圈上，在没有卒中史的人当中，要到85-89岁年龄段才能达到同样的痴呆发生率。可以说，卒中使得痴呆的发生整整提早了10年。可见血管因素在认知损害中的重要角色。*这是著名的Nun研究，发表在美国的JAMA杂志上。结果发现，即使只有1-2个腔隙性梗死灶，也会使痴呆的风险大大增加，约20倍。单纯从以上这两个研究，各位临床同道也可以对我们的临床中的患者稍做回顾，就可以明白我们面临的患者群是多大的挑战。*短暂性脑缺血发作（TIA）是临床常见的疾病。2004年《Neurology》研究显示，44％的TIA患者弥散加权成像（DWI）在早期可以显示梗死灶，说明TIA同样会导致脑梗死。国内有学者探讨过短暂性脑缺血发作对认知功能的影响。结果发现，TIA患者的智能和记忆障碍的发生率分别为23%和54%，显著高于对照组。*这是大脑中动脉（MCA）重度狭窄的影像，临床表现为反复发作的右侧肢体的瘫痪加语言功能障碍。从影像学检查可以看到有一些散发病灶，在穿支动脉也有高信号改变，这同样提示有栓塞和低血流动力学改变。有这样影像学表现的病人也需要高度重视其血管性认知功能损害。*认知功能与腔隙性梗死、白质疏松的关系密切。这些病人都有白质萎缩，脑室扩大，腔隙性梗死多次发生。如果在临床上遇到这类影像学表现的病人，很可能存在血管性认知功能损害。*在卒中的临床诊治中，我们常常需要借助CT、核磁等影像学检查方法，那么哪些影像学表现是我们需要高度重视其认知功能的呢？白质疏松与血管性认知功能的关系非常密切。这是磁共振成像上，用Fazekas评分来描述白质疏松的程度，1分为轻度，2分为中度，3分为重度。对白质疏松的病人，我们就要高度警惕他们可能有血管性认知功能的损害。*这是发表于Stoke的一张著名图片，为很多会议所引用。这里，看来盲人摸象还不是我国的一个寓言，还是一个国际性寓言。图中这些医生戴着眼罩，他们摸到了什么呢？他们摸到的可能是兴奋性中毒、线粒体DNA损害、氧化应激、神经递质释放失调或凋亡等各种不同的机制。这张有趣的图片告诉我们，第一，卒中后VCI的发病机制是非常复杂的；第二，我们的研究不能仅局限于其中的一点。*然而无论卒中后VCI的机制有多复杂，但有一点是毫无疑问的，就是血管与神经元之间的关系密不可分。脑中布满了血管，为神经元源源不断地输送营养物质和氧气。在脑血管发生病变时，由于营养来源减少或消失，会发生脑内结构的丢失。因此说，脑血管与神经元可谓是“唇寒齿亡”的关系。*这张有趣的图表来自神经病学基础研究，可以看出，每次卒中，会导致丢失神经元12亿，丢失突触8.3兆，丢失有髓纤维7140公里，每次卒中会加速神经结构的老化36年。*这种图总结了卒中引起VCI的可能机制。脑卒中主要通过缺血缺氧所致的兴奋性神经毒作用、氧自由基损伤和细胞凋亡等机制导致脑组织损伤、坏死。严重缺血使供血区脑组织软化、坏死、功能组织的丢失及损伤导致认知下降。慢性缺血则引起脑白质损伤，轴突运输受损，使信息传递发生损害，最终导致认知障碍。*认知功能障碍的危险因素包括：血管因素，遗传学因素，个人史因素，生活习惯因素，人口学因素。其中血管因素、个人史、生活习惯是可干预的因素。*在现行治疗认知功能损害的药物中，有些是具有循证医学证据的，主要包括三大类，胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂和钙离子拮抗剂。有些临床常用药物目前尚无充分循证医学证据的支持，比如麦角碱类、抗氧化剂等。*近年来，在AD治疗方面引起最多关注的问题是异常降低的乙酰胆碱水平和升高的兴奋性神经递质谷氨酸。目前可以得到的AD治疗方法，如乙酰胆碱酯酶抑制剂，都是以提高乙酰胆碱水平和缓解与胆碱能神经元进行性脱失相关的症状为主旨的。但是，越来越多的证据表明，皮层痴呆可能是神经元功能障碍的结果。持续升高的谷氨酸水平和/或增加的谷氨酸敏感性使神经元的钙离子内流增加，妨害神经元的动态平衡并最终导致神经变性，形成兴奋毒性。谷氨酸是皮层和海马神经元主要的兴奋性氨基酸（EAA）神经递质。这是应用NMDA受体拮抗剂治疗AD的基础**谷氨酸是脑中含量最多的兴奋性神经递质(70%神经元表达谷氨酸受体)，所有细胞都含有谷氨酸，它可以激活突触神经元上的AMPA（快通道受体）和NMDA受体（慢通道受体），尤其是NMDA受体的激活可产生LTP、突触可塑性增强，学习记忆形成。谷氨酸在大脑中的分布与认知区域，包括海马、丘脑、大脑皮层是紧密吻合的，所以谷氨酸是与学习记忆密切相