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危险作业申请表

（编号:-SQ-）

作业名称

申请人

作业单位

作业人员

现场负责人及联系方式

监护人及联系方式

作业起止时间

由年月日时起

至年月日时止

作业地点

作业现场基本情况及内容描述：

危险作业类型：（一张申请票仅申报一项危险作业）

□临时用电作业□高处作业□有限空间作业□动土作业□吊装作业□涉水作业

□交叉作业□危化品作业□基坑工程作业□地下暗挖、顶管及水下作业□压力容器作业

□电工作业□高压水作业□电梯作业□临近管线作业□盲板抽堵作业

□建筑起重机械安装与拆卸作业□动火作业□焊接与热切割作业□脚手架工程

□模板工程及支撑体系作业□高处吊篮作业□拆除爆破作业其他：

本人已知悉涉及危险作业安全措施，作业过程中严格按照作业票落实各项安全防护措施，满足危险作业可视化要求，并提前一天在集团安全管理系统进行申报。

现场工程师确认签名：时间：年月日

属地部门审批意见：

审批人签名：年月日

安全部门审批意见：

审批人签名：年月日

业务部门审批意见：

审批人签名：年月日

业务分管领导审批意见：（特别防护期提级管控期间，此栏需申报审批）

审批人签名：年月日

（备注：审批票严禁涂改，一经涂改立即作废）