改革开放以来的社会医疗保险制度改革：政策范式转移与制度约束.pdf

第2卷第4期社会保障评论V〇1.2,N〇.4

2018年10月ChineseSocialSecurityReviewOct.2018

改革开放以来的社会献繼制敵革:

政策范式转移与制度约束

彭宅文

[摘要]医疗卫生体系转型与绩效提升对健康中国建设具有重要意义。为更好地解释改革

开放以来我国医疗卫生体系转型改革中，财政投入增长迅速、政策创新经验突出，而医疗费用

风险保护水平改善有限的现象，本文在医疗卫生体系政策分析框架下，审视改革开放40年来

社会医疗保险制度改革所经历的政策范式转移。2003年以来，我国医疗卫生体系的目标由为经

济政策与经济增长服务转向提高患者医疗费用风险保护水平，这意味着医疗卫生体系的政策范

式转移开始启动。在由国家医疗卫生体系模式向社会医疗保险体系模式转型的过程中，地方政

府竞争与部门利益及绩效竞争约束了政策目标和管制机制在政策执行中的转变。

[关键词]医疗卫生体系；政策范式转移；社会医疗保险体系；制度约束

一、研究问题的提出

中华人民共和国成立之后，政府在城市建立了面向城镇职工及其家属的劳保医疗制度、面向

机关事业单位工作人员及其家属的公费医疗制度，在农村建立了面向村集体成员的农村合作医疗

制度。这3大医疗保障项目基本实现了政策层面的“全民覆盖”，并有效地改善了国民健康水平。

由于缺乏有效的风险分担（RiskPooling)机制，劳保医疗、公费医疗的“单位制/单位福利”属性，

合作医疗以集体为基础的非正式保险属性，使得其待遇范围有限，医疗费用风险保护（Health

FinancialRiskProtection)程度不尚。这种政策设计为重工业优先发展战略的资本积累策略而生，

但是其政策运行也恶化了国有企业预算软约束问题，阻碍了劳动力市场的发育与建立。改革开放

之后，解决3大医疗保障项目的弱风险分担能力与低医疗费用风险保护水平问题是医疗保障制度

改革面临的首要任务。然而，其解决方案的设计却围绕为计划经济体制向市场经济体制转轨，以

[作者简介]彭宅文，中山大学中国公共管理研究中心、政治与公共事务管理学院讲师。主要研究方向：社会保

障理论与政策、卫生政策与医疗保险。

[基金项目]教育部人文社会科学重点研究基地重大项目“公务员养老金制度比较研究”（14JJD630004);国家

社会科学基金重大项目“中国特色现代社会福利制度框架设计研究”（15ZDA050);教育部人文社

会科学重点研究基地重大项目“社会政策创新与共享发展”（16WD630011)。

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及重工业优先发展战略向劳动密集型、出口导向型产业发展战略转型服务展开。劳保医疗和公费

医疗通过社会统筹机制在资金等集方面实现了单位保障向社会医疗保险的转型，但是个人账户制

度的引入使得门诊医疗费用风险私有化，医疗费用风险保护程度削减。职工基本医疗保险对外来

务工人员的排斥，以及差异化、低水平农民工医疗保障项目的设立成为地方政府规避劳动者社会

保险参保成本的选择。同一时期，合作医疗在家庭联产承包责任制推行后随着农村集体经济的衰

弱而式微，农村居民因此处于无保障的境地。服务于出口导向型产业发展战略，为控制劳动力成

本及社会支出而进行“福利紧缩”成为转型期医疗保障制度建设的主题。

2003年以来，随着科学发展观、和谐社会等发展理念的确立，医疗卫生体系（Healthcare

System或HealthSystem)改革的目标与工具呈现出政策范式转移的新气象。在中央财政补贴的支

持下，2003年新型农村合作医疗的试点与扩面、2007年城镇居民基本医疗保险的创立与发展，

以及2003年职工基本医疗保险向农民工的开放等，使得我国进入全