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附表1
职业健康检查与报告工作流程图
用人单位或了解用人单位基本情况
劳动者联系接待和职业卫生现状
根据职业病危害因素类别确定体检项目，形成
体检协议(确定体检时间、费用等)
向用人单位或劳动者提供《职业健康检查
表》，由用人单位和劳动者本人填写好有关
内容，签章确认。
体检机构核查《职业健康检查表》内容完整性，
组织实施体检（用人单位负责核实体检者身份，
劳动者个人体检出示身份证）。
主检医师作出体检结论，审核医师审核，制作《职业健
康检查报告书》，报单位领导审批签发。
用人单位、用人单位出具《职业健康检查报向用人单位所在地
所在地卫生行政部门出具体检报告书告书》，一式三份。疑似职业病、职业禁忌症卫生行政部门报
各一份告，告知用人单位
和劳动者本人。
体检机构将体检协议、X光胸片（粉尘作业者）、《职业
健康检查报告书》等归档，长期保存。
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附表2
合同（协议）登记编号
职业健康检查服务合同（协议）书（样例）
委托方(甲方):
受托方(乙方):xx职业健康检查机构
签订地点:省市（县）
签订日期:年月日
查体日期:年月日至年月日
有效期限:年月日至年月日
一、合同（协议）的签订：
根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人
单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协
议）。
二、职业健康检查依据、范围、内容：
根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002
年）、《职业健康监护技术规范》等法律法规和标准规范的要求，
对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健
康检查。具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：
合同（协议）签字生效后，甲方必须在天内按乙方
要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：
乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个
人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》
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