住院病历书写质量评估标准.doc

住院病历书写质量评估标准

科别病案号

项目

分值

缺陷容

扣分标准

病案首页

10分

出院诊断未填写

单项否决

手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）

单项否决

无主（副主）任医师签字（二级以下医院无科主任签字）

单项否决

出院情况未填写

扣5分

血型书写错误

扣4分

空项/漏项

扣1分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

入院记录

20分

缺入院记录

单项否决

由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录

单项否决

入院记录未在24小时完成

单项否决

缺现病史

单项否决

缺体格检查

单项否决

缺既往史、家族史、各人史，（儿科应有生产史、喂养史）

扣3分/项

现病史描述不完整

扣5分

体格检查记录不准确，溃漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

扣3分

缺专科检查或专科查体记录不准确

扣3分

缺入院诊断或入院诊断书写错误

扣5分

空项/漏项

扣2分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

病程记录

50分

包括：

首次病程记录

日常病程记录

手术相关记录

缺首次病程记录

单项否决

首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划其中之一

单项否决

患者入院48小时无主治医师首次查房记录

单项否决

疑难或危重病历缺科主任或主（副主）认医师查房记录

单项否决

抢救记录中缺参加者

单项否决

缺死亡前的抢救记录

单项否决

对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）

单项否决

医师未在接班后24小时完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）

单项否决

转入科室医师未在24小时完成转科记录

单项否决

抢救记录未在抢救后6小时完成

单项否决

特殊检查，治疗同意书无患者/家属及医师签字

单项否决

特殊检查，治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体）

单项否决

未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字

单项否决

新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认

单项否决

缺（一周）死亡病例讨论记录

单项否决

首次病程未在患者入院后8小时完成

扣5分

缺上级医师常规查房记录

扣3分/次

未按时记录上级医师首次查房记录

扣3分

无病情变化时的分析、判断、处理及结果

扣3分

对重要的治疗未做记录

扣3分

缺出院前一天的病程记录

扣5分

未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明

扣3分

操作无记录

扣5分

缺病程小结（长期住院病人一个月小结一次）

扣3分

病程记录

50分

包括：

首次病程记录

日常病程记录

手术相关记录

缺会诊记录单

扣3分

自动出院者无患者（家属）签字

扣5分

缺手术记录

单项否决

手术记录未在术后24小时完成

单项否决

无手术同意书，麻醉同意书

单项否决

手术同意书中无患者/家属，医师签字

单项否决

麻醉同意书中无患者/家属，医师签字

单项否决

缺麻醉记录（指有麻醉科参与的麻醉记录）

单项否决

无术前小结记录

扣5分

中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）

扣5分

无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）

扣5分/项

手术记录容有明确缺陷

扣5分

缺术后当天病程记录

扣3分

无术后连续三天上级医师查房记录

扣3分/项

无术后麻醉师看病人记录（病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”）

扣5分

空项/漏项

扣1分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

出院记录

10分

缺出院（死亡）记录

单项否决

未按时完成出院（死亡）记录

单项否决

产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印

单项否决

缺主要诊疗过程记录容

扣5分

缺治疗效果及病情转归容

扣5分

出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致

扣5分

缺出院医嘱或出院医嘱用法、用量等书写不具体，不清楚

扣5分

空项/漏项

扣2分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

辅助检查

5分

缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

单项否决

缺输血前相关检查结果，如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIVHIHIHIV

扣3分

检查报告单与医嘱或病情不符合者

扣3分

空项/漏项

扣1分/项

其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）

书写

基本要求

5分

不正确的涂改病历

单项否决

病历中摹仿或替他人签名

单项否决

计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误

单项否决

缺整页病历记录造成的病案不完整

单项否决

整份病案用纸不规，长短不齐，严重污迹、页面破损、影响病历整洁