(2018年版)严重精神障碍管理治疗工作用表(乡镇社区)(1).docxVIP

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附件1

严重精神障碍管理治疗工作用表

表1精神行为异常识别清单

指导语：为促进公众健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现以下情况，不论何时有过，现在好没好，都请您回答我们的提问。我们保证对您提供的信息必威体育官网网址，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：

曾在精神科住院治疗。有没有

因精神异常而被家人关锁。有没有

无故冲动，伤人、毁物，或无故离家出走。有没有

行为举止古怪，在公共场合蓬头垢面或赤身露体。有没有

经常无故自语自笑，或说一些不合常理的话。有没有

变得疑心大，认为周围人都针对他或者迫害他。有没有

变得过分兴奋话多（说个不停）、活动多、爱惹事、到处乱跑等。有没有

变得冷漠、孤僻、懒散，无法正常学习、工作和生活。有没有

有过自杀行为或企图。有没有

填表说明：

1．本清单用于精神障碍患者发现工作，经过培训的调查员在对知情人调查提问时填写，或用于精神障碍相关知识的大众健康教育。

2．调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。

3．每个问题答“有”或“没有”。

4．当知情人回答有人符合清单中的一种情况时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《精神行为异常线索调查复核登记表》。

填表机构名称：填表人：填表时间：年月日

表2精神行为异常线索调查复核登记表

省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区、旗）乡镇（街道）村（居委会）

编号

姓名(1)

性别(2)

年龄(3)

工作单位及职业

(4)

家庭详细地址和电话

(5)

监护人

姓名

(6)

与监护人关系(7)

符合“精神行为异常识别清单”第几条(8)

精神科执业医师

诊断情况

精神科执业医师

诊断复核情况

诊断(9)

签名及

日期(10)

诊断复核(11)

签名及

日期(12)

填表说明：

1.本表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县级精防机构。

2.精神科执业医师对确定严重精神障碍诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，由精神科执业医师在第(10)项签名。

3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行检查诊断，在第(11)项“诊断复核”栏中填写疾病名称，由精神科执业医师在第(12)项签名。

4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

填表机构名称：填表人：电话：填表时间：年月日

诊断机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日

诊断复核机构名称：主管人员：电话：填表时间：年月日

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表5参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书

患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日

现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)乡镇(街道)村(居委会)（详至门牌号）

诊断：

知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属

知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市)市(地、州、盟)

县(市、区、旗)乡镇(街道)

村(居委会)（详至门牌号）

联系电话：

本人（代表患者）同意下列事项：

①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生