三级综合医院麻醉科评审标准考评办法.docxVIP

七、麻醉管理与持续改进

评审标准

评审要点

评审方法

4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【Ｃ】

1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率100%。

【查阅资料】（时限为1个年度）

查看医院提供的：

1.查看医院制订的麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。

2.医院在岗麻醉师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）。

3.医院麻醉医师分级授权一览表（含技术职称、工作年限、授权独立麻醉项目）。

4.麻醉医师排班表（抽2个月）

【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师各1名，询问其分级、所授麻醉权限、相关制度，知晓率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【跟踪核实】

从职能部门相关检查、处理、整改资料中抽取一个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程、评价其是否履行了督促授权管理落实的职责。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

【现场核查】抽取一定时间段手术病例50例（其中实施全身麻醉、硬膜外阻滞等麻醉方式分别占一定比例），通过麻醉记录单核对麻醉医师资格分级授权管理情况，无一例超权限操作情况。

4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【Ｃ】

1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2．麻醉医师均能知晓。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院下发的定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的相关文件。

2.评审周期内的考核评价资料（抽1年的）3.麻醉医师再授权一览表（含技术职称、工作年限、再授权独立麻醉项目）

【访谈调查】

询问高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其对执业能力评价与再授权相关制度的知晓情况，知晓率100％。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【现场核查】

核查医院提供的定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的档案资料，评价是否客观、公正、再授权是否落实。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

【现场核查】从医院内部网站上能查到本年度内公布麻醉医师权限的相关公告。

4．7．1．3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【Ｃ】

1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪必威体育精装版指南，及时更新心肺复苏流程。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.麻醉医师专业理论与操作培训的考核资料。

2.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育的资料。

3.麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训、考核情况一览表

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【现场核查】

抽查高、中、初级职称麻醉师各1名，了解其参加继续教育的情况，是否每年都参加了继续教育。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

【现场核查】（时限为3个年度）

查在岗麻醉医师继续教育情况，统计达标率≥90％。

4．7．1．4

手术麻醉人员配置合理。

【Ｃ】

1．人员配置合理，基本满足临床需要。

2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【查阅资料】（时限为1个年度）

1.医院制订的麻醉科各岗位职责。

2在岗麻醉医师一览表（含学历、执业资格、技术职称和从事专业年限）

3.统计一个月的手术麻醉台数，按照当月麻醉科安排表，计算麻醉医师与手术台次比例，符合相关要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【现场核查】

核查麻醉科科主任、护士长的技术职称，符合相关要求，符合率100％

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1．麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。

2．手术室护理人员人数与手术台比例＞2．5∶1。

3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

【现场核查】

1.调取1个月的手术室医护排班表与手术