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拔牙手术协议

甲方（患者）：____________________

身份证号码：____________________

联系方式：____________________

住址：____________________

乙方（医疗机构）：____________________

医疗机构地址：____________________

医疗机构资质证明文件编号：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方需要进行拔牙手术，经过对乙方的了解和信任，决定委托乙方进行拔牙手术操作。为明确双方权益和责任，达成以下协议：

一、手术目的和范围

本次拔牙手术旨在解决甲方口腔健康问题，手术范围包括牙齿拔除及相关治疗。双方应明确手术的具体内容和目标，确保手术过程符合医疗规范。

二、手术费用及支付方式

拔牙手术费用共计人民币________元，大写________元整。甲方同意支付该费用给乙方。支付方式约定如下：_______。支付时间和具体明细应在双方协商后确定。

三、手术时间和地点

本次拔牙手术定于______年______月______日进行，手术地点为乙方医疗机构所在地。如遇特殊情况需调整时间和地点，双方应提前沟通协商。

四、权利和义务

（一）甲方权利和义务：

1.甲方有权要求乙方提供专业拔牙服务；

2.甲方应如实向乙方陈述病情，并了解相关风险；

3.甲方应遵守医疗机构规章制度，配合完成手术前的检查和准备工作；

4.甲方应按照约定支付手术费用。

（二）乙方权利和义务：

1.乙方有权按照约定收取手术费用；

2.乙方有义务向甲方提供专业拔牙服务，保障患者的健康和权益；

3.乙方应遵守医疗规范，确保手术过程的安全和卫生；

4.乙方应对甲方的个人信息必威体育官网网址。

五、风险承担及赔偿约定

拔牙手术存在风险，包括但不限于感染、疼痛等。双方应了解并接受这些风险。如因乙方操作不当导致甲方出现损失或伤害，乙方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿约定如下：______。同时，甲方应购买医疗意外保险，以减轻风险带来的负担。

六、违约责任和解决争议方式

如双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商无果的，可提交至乙方所在地的人民法院进行诉讼解决。在协议履行期间，如任何一方违反约定，应承担相应的违约责任。违约金的数额和计算方式另行约定。本协议签订后双方应遵守约定条款，未尽事宜按法律规定执行。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。本协议的有效期为签订之日起至手术后______个月止。到期后如双方无异议，可自动续约。任何一方不得擅自修改或解除协议，如需修改或解除，应经双方协商一致并书面确认。本协议内容应真实、准确、完整，如有虚假或隐瞒情况，应承担法律责任。本协议未尽事宜按照国家法律法规及相关规定执行。如有冲突以法律法规及相关规定为准。甲乙双方同意本协议具有法律效力，并承诺遵守协议条款。本协议解释权归甲乙双方共同所有。特此协议！

甲方（患者）（签字）：__________________ 签订日期：______年______月______日 签订地点：______