冠心病病历(建议收藏).pdf

冠心病病历

主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年，又发加剧5天

现病史：患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短

及头晕，时伴有心悸，疲劳时可加剧，经休息可缓解,曾多

次求诊我院门诊测血发现血压高，最高可达210/110mmHg，

查心电图提示“心肌供血不足”，诊断为“冠心病，原发性

高血压”，予降压、扩血管等西药口服（具体用药不详）治

疗，症状均可缓解,但易于反复.近5天无明显原因感症状较

前加重，胸口隐痛，时作时止，伴心悸气短，头晕目眩，尤

以活动后明显，但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛

腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等，院外未予治疗,

于今日再次求诊我院门诊，门诊拟“冠心病、原发性高血压”

收住入院.辰下:胸闷隐痛，时作时止,心悸气短，倦怠懒言，

面色少华,头晕目眩，遇劳则甚,二便调.

。。。。。。文档交流

既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤

手术及输血史，否认有药物食物过敏史,预防接种史不

详.

..。。。。文档交流

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外

地居住史,生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触

史。无烟酒等不良嗜好.

..。..。文档交流

婚育史:26岁结婚，育有1女1男,爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染

1/1文档交流感谢聆听

性疾病

史.

体格检查

。。.。。。文档交流

T:36．5℃P：72次／分钟R：20次／分

钟Bp:150／95mmHg

神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无

特殊气息；神志清晰，慢性痛苦面容,发育正常，营养中等，

自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点;全

身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜

无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，

外耳道无分泌物,乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，

咽无充血，扁桃体无肿大;颈软,颈静脉无怒张，气管居中，

甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸运动平稳，触觉语颤

无异常,无胸膜摩擦感，叩诊清音，呼吸音清晰，双肺未闻

及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间

锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率72次/

分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性；腹

平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊

音,双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖

器无畸形；脊柱生理弯曲存在,各椎体无压痛叩痛,四肢关节

无肿胀畸形,双下肢无浮肿；各生理反射存在，无病理反射，

脑膜刺激征阴性。舌质偏红少苔,脉细弱无力。

。。.。。。文档交流