国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险632条款.pdf

中国人寿保险股份有限公司

国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款

第一条保险合同构成

国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险合同（以下简称本附加合同）是中国人寿保险股

份有限公司（以下简称本公司）特定团体人身保险合同(以下简称主合同)的附加合同，依主合

同投保人的申请，经本公司同意而订立。

本附加合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单，以及与本附加合同有关的投

保文件、声明和其他书面协议构成。

第二条投保范围

本附加合同的投保范围与主合同相同。

第三条保险期间

本附加合同的保险期间与主合同相同。

第四条保险责任

在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）

医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支

付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保

险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被

保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，本公司对剩余未获

补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，本公司承

担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长不超过十五日；住院

治疗至被保险人出院之日止，但最长不超过九十日。

本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保

险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。

第五条责任免除

因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金责任：

一、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

二、主合同列明的其他责任免除事项。

第六条保险金额和保险费

本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

保险费根据被保险人的职业类别、给付比例、保险金额及参加社会基本医疗保险或公费医

疗的情况等因素确定。保险费的交付方式、保险费到期日与主合同相同。

第七条受益人

除本附加合同另有指定外，医疗保险金的受益人为被保险人本人。

第八条保险金的申请与给付

一、在本附加合同保险期间内，被保险人因意外伤害支出医疗费用的，由受益人作为申请

人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：

1．保险单或投保人证明；

2．申请人的法定身份证明；

3．二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的医疗费用原始结算凭证、

诊断证明及病历等相关资料；

4．对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付的，需提供相

应机构或单位出具的医疗费用结算证明；

国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款（第一页）

5．若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；

6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其

他证明和资料。

二、上述证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后，将及时作

出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定，但本附加合同另有约定的除外。经核定后确定

属于保险责任的，本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；

不属于保险责任的，本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，

并说明理由。

四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料之日起六十

日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的

数额先予支付。本公司最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。

五、申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险

事故发生之日起计算。

第九条投保人解除合同的处理

投保人于本附加合同成立后，可以要求解除本附加合同。但已发生任何保险金给付或已发

生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，投保人不得要求解除本附加合同。投保人

要求解除本附加合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同和投保人证明。