高位肛周脓肿导致会阴部坏死性筋膜炎的诊治体会.pptx

肛管直肠周围感染的治疗方略天水市第一人民医院普外科朱立新

概念肛门直肠周围脓肿简称肛周脓肿。一般是指肛腺感染后炎症向肛管直肠周围间隙组织蔓延而发生的化脓性疾病。本病任何年龄均可发生，但以20～40岁的青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。

正常肛周解剖

临床体现1．肛门周围脓肿位于肛门两侧边缘。全身感染症状不明显。局部持续跳痛，排便时加重。局部红肿、发硬、压痛，后期出现波动感，有波动后可自行破溃形成肛瘘。穿刺抽出脓液。

临床体现2．坐骨直肠窝脓肿位于坐骨直肠间隙内。局部剧痛，全身症状明显，寒战、发热、乏力等。排尿困难及肛门部有坠胀感。患侧肛门旁肿胀及触痛。指诊检查：患侧明显触痛，有饱满及波动感，穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。

临床体现3．黏膜下脓肿位于直肠黏膜下和肌层结缔组织内。脓肿较小，全身症状不明显。肛门窨15有不适感。指诊检查：直肠壁有卵圆形突起，有触痛及波动，破溃后形成内瘘。

临床体现4．骨盆直肠窝脓肿位于骨盆直肠间隙内。全身感染症状明显，发热、乏力，头痛等。排尿困难及肛门部有坠感。指诊检查：直肠前壁饱满，有波动感及明显触痛，穿刺抽出脓液。白细胞计数增高。

肛周脓肿的解剖位置

疗方案及原则全身症状明显者：应予卧床休息。控制感染选用抗生素，肌内注射或静脉滴注。局部热敷或热坐浴。脓肿形成后切开引流，在切开前应先行穿刺，抽出脓液后，再按穿刺的部位和深度行切开并放置引流管。近年有人主张行一次性切开引流手术，但必须掌握好适应证。

手术原则麻醉充足。切口合理、清创彻底，引流畅通、挂线分层，合理分期。根据术前、术中诊断定位、分型。

1.坐骨直肠窝脓肿在压痛或波动明显处穿刺得脓后，做一弧形切口，距肛缘不小于5cm，分离脓腔问隔，冲洗脓液及坏死组织，纵向贯穿双股橡皮筋挂线，合适紧扎，勒割引流。对肛提肌如下的脓肿，应尽量找到感染的内口，如内口与脓腔间的管道表浅，可同步切开或切除，如管道通过外括约肌深层，则采用挂线疗法，防止形成肛瘘。

2.高位肌间脓肿借助窥器充足显露肛管和直肠下端，在脓肿中心部位纵向切开，切口应足够大；已破溃的脓肿，以黏膜坏死处为中心扩大创口，清除脓腔内脓液，坏死组织，探明脓腔与外口处距离，方向，放射状切开，选择对口引流部分挂线。

3.骨盆直肠窝脓肿因其位于肛提肌上方，盆腔腹膜如下，间隙位置深容积大，易蔓延，切口应足够大，由脓腔向距肛周切开距离近来处切开，穿过肛提肌，分离肌纤维，脓腔间隔，冲洗后放置粗引流管，分清间隙层次，分别挂线。对肛提肌以上的脓肿，处理要谨慎，不能在脓肿切开排脓后，同步切除脓腔壁与内口间的管道，假如切断了肛门外括肌深部、肛提肌及耻骨直肠肌，就会引起肛门失禁。耻骨直肠肌是维持肛门自控的关键，假如被切断，可形成完全性排便失禁，失去对干、稀便和排气的控制，使肛管向后移位出现肛门畸形，并发肛腺外溢、粘膜脱出和直肠脱垂等严重后遗症。虽然采用一期切开挂线术，应由有经验的医师决策或操作。没有十足的把握，一般在1个月后再行肛瘘手术。

4.多处复杂型脓肿先处理深部较大脓肿，根据互相交通状况及类型，分别个体化处理，和(或)再次分期手术治疗，后期转归形成复杂瘘的，行旷置切开挂线措施治疗。急性、危重期蔓延侵袭范围广，如盆、腹腔脓肿并波及其邻近脏器，则剖腹行脓肿切开引流术。

后期治疗术后换药时应严密观测伤口引流与否畅通。挂线的线结或橡皮筋松紧与否合适并予以调整。保证从脓腔基底愈合，以防假性愈合而脓肿复发。

坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎(NecrotizingfasciitissNF)是一种临床上少见的、严重的感染性疾病，常由多种细菌感染引起的坏死性软组织感染，是由于感染导致皮下血管的栓塞导致坏死，深入减弱局部的抵御能力而使感染加重，导致恶性循环，感染和坏死沿筋膜迅速蔓延而导致大范围、迅速坏死；坏死性筋膜炎发病急骤，进展快，全身中毒症状重，如不能及时处理可引起毒血症、败血症和感染中毒性休克，死亡率高达30%-50%；

肛周会阴部是其常见的感染部位3-7月，我科收治3例患者均为因高位肛周脓肿延误治疗导致的会阴部坏死性筋膜炎.该患者在当地医院多次行肛周脓肿切开引流术，入院时已出现感染中毒性休克，在ICU急救治疗后患者生命体征平稳，行乙状结肠姑息性造瘘

临床资料3例患者中均为男性，年龄29-59岁，平均36岁发病诱因:均为高位肛周脓肿误诊或其他原因导致治疗延误感染部位均为会阴部，有2例蔓延至腹股沟区，1例波及下腹部。

临床资料临床体现均以发热为首发症状，抗炎治疗6-11d不等，平均7.5d，病情忽然加重，肛周、会阴部胀痛明显并迅速发展，同步伴寒战、高热局部体征:肛周会阴部开始时皮肤红肿，类似蜂窝织炎，迅速向四面蔓延，很快累及阴囊，阴茎，甚至下腹部；随即由于血管栓塞，皮肤苍白，可出现经典的、散在性皮肤血泡形成或青紫坏死