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感术行动指标监测实施方案

为贯彻落实《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》和《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》的子方案，根据国家卫生健康委医院管理研究所制订的《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》国卫医研函〔2024〕75号、市医疗质量控制中心《关于落实“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）的通知》文件精神，不断提升我院手术质量安全能力，保障“感术”行动落实落地，特制定我院“感术”行动实施方案。

一、管理组织和职责

根据国家“感术”行动要求，院感防保科牵头成立管理组织，完成4个完成指标和2个推荐指标基线调查，依据基线调查数据结合医院实际制定干预目标值。依据方案4个完成指标和2个推荐指标，由医务处、护理部、药剂科、信息科、麻醉科、手术室护理人员、外科系统医护人员等部门人员参与管理，依据《“感术”行动方案》及《医院感染预防控制评价规范》，结合我院实际制定各部门职责，负责定期将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，建立多部门会商制度，定期召开会议，做到分工明确，各司其职，对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。

二、控制指标

（一）完成性指标

1.术前皮肤准备合格率逐步提升；

2.手术部位感染率逐步下降；

3.I类切口手术部位感染率逐步下降；4.术后肺炎发生率逐步下降。

（二）推荐性指标

1.预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率有所提高；

2.I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率有所提高。

三、实施范围

所有手术科室（包括妇产科、四个骨科、三个外科等手术科室）

四、工作流程

1.患者手术是一个复杂的过程，牵涉部门多人员多，根据我院实际强化主体责任，开展基线调查，摸清院内围术期感染防控现状。

2.根据国家“感术”行动方案4个完成指标、2个推荐指标，制定科室自查表和部门督查表、科学评估风险和隐患。

3.根据我院实际情况，合理设定干预目标，多部门多专业协作，完善和规范围术期患者诊疗服务流程。

4.加强医务人员相关知识培训，进一步强化围术期感控措施落实，及时发现院内系统因素或个人因素，运用管理工具有针对改进，有效落实手术部位感染防控措施，降低手术部位感染发生率，保障人民健康、助力医院高质量发展。

各职能部门履职强化督导，指导相关科室医务人员严格落实“感术”行动实施方案要求的各项措施。

五、改进策略

（一）提高围术期感染防控意识

围绕围术期感染防控重点科室及重点环节的高风险因素，制定“感术”行动培训计划，强化围术期感染防控知识培训力度和扩大宣传覆盖面，增强相关医务人员防控意识。

（二）提升信息化管理水平

利用医院信息化管理系统，根据“感术”行动监测指标进一步优化数据提取路径，实现“感术”行动监测指标过程和结果数据信息化监测，提高围术期感染管理效率和质量。

（三）建立多部门协作机制

手术患者感染防控涉及院感、医务、护理、药学、麻醉、信息等多部门和环节，各科室加强协同管理，将降低手术部位感染风险纳入手术安全质量改进工作方案中，制定多部门联席会议制度，定期召开会议，做到分工明确，各司其职,对围术期医院感染防控工作进行全面评估、总结和改进，确保围术期医院感染管理措施有效落实。

1.院感防保科负责牵头落实“感术”行动，协调相关部门。制定围术期感染防控方案和培训计划，及时开展围术期感染防控知识培训和提供技术指导；监测“感术”行动监测指标相关数据变化；调查追踪感染原因，定期分析数据、反馈结果；协助和督促外科团队采取基于循证依据的干预措施实现持续改进，减少围术期医院感染的发生。

2.医务处负责将“感术”行动纳入本单位的全面提升医疗质量工作统筹管理。将围术期感染防控相关措施落实情况纳入医疗质量过程管理，加强手术质量安全相关管理制度落实，减少手术并发症发生。

3.护理部负责规范护士对患者皮肤准备的操作；督导检查时注意核查术前皮肤准备情况；加强对患者术前、术后指导；严格执行围术期抗菌药物使用医嘱和体温管理；对于存在术后肺炎感染风险的患者做好体位管理、口腔护理、早期活动等预防措施管理；培训护理人员以精细化护理管理为保障，促进手术患者快速康复。

4.药剂科负责指导临床合理使用抗菌药物；做好围术期抗菌药物使用点评与干预，特别是重点点评抗菌药物使用指征、给药时机、使用疗程、给药途径等；对围术期抗菌药物使用管理逐步实行前置审核，提高围术期抗菌药物使用的合理性。

5.信息科负责为“感术”行动监测指标提供信息化监测技术支持；协助开展术前皮肤准备、抗菌药物使用等信息化管理，实现相关数据采集、分析、治疗评价等，保障工作效率和数据质量。

6.手术室、麻醉科负责参与做好围术期感染防控措施落实及抗菌药物管理，参与手术部